医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案.docVIP

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医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量安全管理与持续改进实施方案 医疗质量安全管理与改进实施方案本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。、质控方法及质控点重点对象:新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位:门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节:(1)时限控制点,(2)查房质控点:三级医师查房制度会诊制度落实情况,三日内确诊率等。 (3)手术质控点:术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点:麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点:请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。 (6)抢救质控点:抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点:输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用: 实施抗生素分级管理落实情况,限制性及非限制性使用药物情况,病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。1. 门诊医师 (1) 严格执行首诊医师负责制。 (2) 询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。 (3) 门诊病历书写完整、规范、准确。 (4) 合理检查,申请单书写规范。 (5) 具体用药在病历中记载。 (6) 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 (7) 处方书写合格。 2.病房住院医师 (1) 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3) 按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班8小时内完成,急诊病人术前完成)。 (4) 病历书写完整、规范,不得缺项。 (5) 24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 (6) 按专科诊疗方案制定初步诊疗方案。 (7) 对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。 (8) 按规定时间及要求完成病程记录一切医疗活动均应有详细记录。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (1) 诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。 (1) 病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 (1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。 (2) 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:诊断及诊断依据;必要的鉴别诊断;治疗原则;诊治中的注意事项。 (3) 新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。 (4) 及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。 (5) 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 (6) 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7) 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 (8) 手术前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。 (9) 术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。 (10) 负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。 4.病房主任(副主任)医师 (1) 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2) 指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3) 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。 (4) 查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:诊断及其诊断依据;鉴别诊断;治疗原则;有关方面的新进展。未确诊病人应有:鉴别诊断;明确的诊断思路和方法;拟定相应的治疗措施。危重病人应有:当前的主要问题;解决主要问题的方法。 (5) 疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务部申请院外会诊。 (6) 指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。 (7) 组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8) 审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。、 (2)抢救室监护设备、抢救设备及药品完备。 (3)有抢救任务时,值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师。 (4)有抢救任务时

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