2018社区徵案申请表格-北健.DOCVIP

「2018樂齡桃園」社區補助計畫 申請資料自我檢視表 □申請表（ 1.?是否用印 2.?內容是否填寫清楚 3.?正本一份，影印本七份 □計劃內容摘要說明 （申請資料第二頁） 1.?內容是否填寫清楚 2.?正本一份，影印本七份 □申請單位簡介及證明文件 □切結書一份（申請資料第三頁） □活動企劃書 1.含活動起迄期間及地點、活動目的及預期效益、活動規畫及人力編制、活動經費預算等資料 2.一式七份 □是否合訂成七份 □活動企劃書電子檔乙份 （以光碟形式燒錄） 「2018樂齡桃園」社區補助計畫 【】申請表計畫單位 □團體 □個人（限填一項，如填寫兩項以上將取消審核資格） 計畫類別 （限填一項 □心樂活 □心樂學 □心樂遊 計畫名稱 基本資料 ＊姓名/單位名稱 負責人 （團體須填寫） 立案字號 （團體須填寫） 統一編號/ ＊身分證字號 ＊地 址 ＊連絡人 ＊連絡方式 聯絡電話： 行動電話： E-mail： 實施期程 民國 年　　　月　　　日 至　　　月　　　日 實施地點 計畫經費 活動總經費：　　　　　　 元 自籌款： 元 歷年參與「活力桃園」社區徵案補助計畫紀錄及說明 □第一次參與（免填寫） 年度 活動名稱 參與結果 年度 活動名稱 參與結果 2009 □入選 □未入選 2012下 □入選 □未入選 2010上 □入選 □未入選 2013上 □入選 □未入選 2010下 □入選 □未入選 2014 □入選 □未入選 2011上 □入選 □未入選 2015 □入選 □未入選 2011下 □入選 □未入選 2016 □入選 □未入選 2012上 □入選 □未入選 一、申請者請詳讀本活動要點，同意並遵循本要點規定。 二、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 三、申請表及計畫說明摘要需正本一份，影印本七份合訂於企劃書。 申請日期：民國年　 月　 日 計　畫　內　容　摘　要 說 明 活動目的 請於150字內說明 活動項目 請摘要說明 民眾 參與模式 請說明宣傳方式、民眾參與之方式 預期效應 請說明預估參與人數與此活動之效應 「201桃園」社區補助計畫 【】切結書 立切結書人切結保證申請補助之「桃園」社區活動，均符合下列事項： 應於契約規定之辦理時程內，將企劃書所載補助辦理工作項目執行完畢。 如有引用涉及他人權利之資料、道具及音樂，均已事先取得著作財產權人書面同意其著作於舉辦之活動中使用或公開演出，並於該活動錄製之節目影帶中在國內重製及散布。 此致 北健有線電視股份有限公司 立切結書人： （簽名或蓋章） 負責人： （簽名或蓋章） （團體須填寫） 統一編號 . 身分證字號 . 中 華 民 國 年 月 日. 北健有線電視股份有限公司 桃園市330 No.55, Minyou E. Rd., Taoyuan City, Taoyuan County 330, Taiwan TEL (886)3 356 1000 負責人章 申請單位 印鑑章 附件一 附件二 附件三 附件四