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肝移植的麻醉进展the Anesthesiological Progress for liver Transplantation 中南大学湘雅三医院麻醉科 湘雅移植医学研究院麻醉科 李世忠教授 Professor Li Shi zhong Depatrment of Anesthesiology Third Xiangya Hospital Xiangya Transplantation Medical Academy Central South University 肝移植术中循环管理  一、循环不稳定因素： 1、终末期肝病、晚期肝硬化病人凝血机能紊乱； 2、阻断下腔静脉、门静脉置回心血量锐减； 3、肝移植较一般手术出血量明显增多； 4、某些病人术中需放腹水； 5、再灌注综合(RPS)等。 二、预防与治疗措施： 1、监测凝血机能，补充凝血因子，肝移植术中成份输血十分重要(见后面)； 2、完全或大部分阻断下腔静脉时需静脉转 流，避免无肝期血流动力学的明显改变； 3、根据失血量(出入量记录+血常规Hb、Hct等)及时适量输血；术前开放两条以上外周静脉通道，加上双腔以上CVP管道； 4、放腹水原则：先慢后快，先用血管活性药物后加快输液量，扩容以胶体为主； 5、关于RPS见下节。 肝移植术的监测项目与麻醉深度  一、监测项目进展 1、ECG；2、IBP；3、SpO2；4、CVP; 5、T(鼻咽与肛温)；6、尿量；7、血气分析及血糖；8、ETCO2;9、肝肾功能； 10、Swan-Ganz导管(CO、PCWP、SVR、PVR)；11、TEE；12、多谱勒肝肾血流测定；13、凝血机能(TEG、Sonoclot和凝血机能测定仪)；14、术中神经系统监测(BIS和AEP)。 二、麻醉深度的调节。 手术初始切皮、腹腔探查时需足够麻醉深度；随手术时间延长，特别是无肝期应根据生命体征、双频指数(BIS)、听觉诱发电位(AEP)等调整吸入性麻醉药物，麻醉性镇痛药及肌松药的剂量。 静脉 静脉转流问题 一、1983年starzl首先提出无肝期采用静脉—静脉转流技术。用于减少无肝期下腔静脉和门静脉阻断期间下肢及内脏淤血，稳定循环及保护肾功能。目前肝移植术特别是背驮式肝移植是否采用静脉转流技术仍有争议，我院从2003年底开始采用MARS人工肝静脉转流(股静脉和颈内或颈外静脉，流量0.5L/min)技术，即有利于稳定无肝期的循环，又起到人工肝的作用。 二、静脉—静脉转流适应证： 1、预计病人术中循环极不稳定，特别是术中需完全阻断下腔静脉，无肝期60min。 2、CI2.4，EF55%，PCWP18mmHg。 3、术前肾功能不全，肝肿瘤过大或累及下腔静脉。 4、阻断下腔静脉和门静脉10min内循环剧烈变化。 三、体外静脉转流与非体外静脉转流。 有人提出无肝期应用体外与非体外静脉转流两种方法。所谓非体外静脉转流即在下腔静脉阻断初始阶段快速输入500～1000ml胶体液，间断使用血管活性药物如多巴胺(Dopamine)调至5-8ug/kg/min或泵注去甲肾上腺素(Norepinephrine)0.01～0.1ug/kg/min。 四、改良式体外静脉—静脉转流术 1、经皮穿刺颈内静脉及股静脉导管置入，连接离心转流泵和变温器，术中仅行股静脉至颈内静脉转流。 2、对肝肾综合证(HRS)病人，转流回路中安装血滤或超滤装置，术中行肾替代治疗(RRT)。 3、改良技术的核心是：A、体外膜肺氧合治疗(ECMO)；B、连续肾替代治疗(CRRT)；C、体外循环全身热疗(Extracorpereal Whole Body Hyperthermia,EWBH)。 肝移植术与成份输血 一、历史与现状 1、历史：大量输血，陈旧血，很少考虑成份输血问题。 2、现状：输血量虽较大，但注重新鲜血及凝血因子的补充，原则为“缺什么，补什么”。 二、成份输血的重要性 1、拟做肝移植手术的病人术前多有凝血因子缺乏、凝血机能紊乱。 2、手术时间长，加上无肝期低温及新肝期(肝功能尚未全面启动)等诸因素，凝血因子合成障碍。 3、手术出血量大，大量输血导致稀释性血小板减少。 4、无肝期低温使凝血酶活性降低，更应注重凝血因子的补充。 三、肝移植常需下列成份血及凝血因子 新鲜全血、RBC、血小板(Plt)、新鲜冰冻 血浆(FFP)、冷沉淀(Cryoprecipitate)、纤维蛋白原(Fibrinogen)、凝血酶原复合物(Prothrombin Complex)、重组活化凝血因子