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新-迁建加油站建设规划确认文件申请表
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附表1:
新/迁建加油站建设规划确认文件申请表
(申请类型 )
填报单位:(盖章) 填报时间:
拟建加油站在行业规划规划 拟建油站 企业联系人 联系电话 加油站所处路段 该路段长度 国道、省道道路加油站与同侧相邻最近现有加油站距离:
左 公里;右 公里 与另侧相邻最近现有加油站距离:
左 公里;右 公里 城区加油站 与相邻最近现有加油站服务半径 相邻最近现场审查人员(2人) 单位: 签名: 电话(或手机): 单位: 签名: 电话(或手机): 级经部门审核意见 期盖章经审核意见 日期盖章备注:1申请类型:新建、迁建2.在处打√填报单位:(盖章) 填报时间:加油站在行业规划中规划 加油站
建设原因 加油站名称 加油站地址 企业联系人 联系电话 加油站
所处路段 该路段长度 国道、省道
加油站与同侧相邻最近现有加油站距离:
左 公里;右 公里 与另侧相邻最近现有加油站距离:
左 公里;右 公里 城区加油站与相邻最近现有加油站服务半径 相邻最近现场审查人员(2人) 单位: 签名: 电话(或手机): 单位: 签名: 电话(或手机): 级经部门审核意见 期 盖章经审核意见 日期 盖章 备注:1申请类型:重建改建、2.在处打√填报单位:(盖章) 填报时间:
拟建名称 拟建加油站在行业规划中规划 拟建加油站 高速公路
加油站 与同侧加油站距离:左 公里;右 公里 与另侧加油站距离:左 公里;右 公里 经信部门现场审查人员(2人) 单位: 签名: 电话(或手机): 单位: 签名: 电话(或手机): 级经部门审核意见 期 盖章经审核意见 日期 盖章 备注:申请类型:新建、迁建、改建、重建 所处位置 地理位置 经纬度位置 联系人 联系电话 经信部门现场审查人员(2人) 单位: 签名: 电话(或手机): 单位: 签名: 电话(或手机): 县级经信部门审核意见 日期 盖章 地市级
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