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* 让我们带着刚讲到的要点,来认真回顾分析案例: 首先,是一起决断高度以下失去垂直方向情景意识,飞机弹跳的案例,南航5.8空难 这个案例大家应该很熟悉, B-2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场;   21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近;   21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”;   21:18:07机组报告“已建立盲降”;   21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常;   21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示;   21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让;   21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。塔台告诉已让其它飞机避让;   21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”;   21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。 (一)天气情况: 170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。 (二)训练培训不足 1、高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。 2、飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。 3、飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。 (三)CRM不到位 (四)违规违章 由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机。 * * 接下来的3起案例均为50英尺以下丢失水平方向情景意识,飞机偏出跑道的事件。 第一起是华夏CRJ200着陆过程中擦机翼 (一)事件经过 2010 年8 月27 日,华夏航空有限公司CRJ-200飞机执行石家庄至贵阳航班,28 日01:40 进入贵阳管制区域,管制员指挥使用01 号跑道盲降进近。机组与塔台建立联系后,塔台通报地面静风,修正海压1018百帕,01 号跑道接地端RVR700 米。进近后段,塔台提醒机组“云高较低,做好复飞准备”。飞机下降至决断高度,机组能见引进灯,机长操纵飞机继续进近。飞机进跑道后,机组短时丢失跑道,此时飞机带有2-6 度的左坡度,机组未能发现,看到跑道后,飞机已在跑道左侧边灯上空,且高度低,速度较小,机长随即向右压坡度修正,最大坡度达到14 度,并出现抖杆现象,接地过程中飞机右机翼翼尖擦地。现场测量飞机右机翼在距跑道头982.5 米、跑道中心线左侧9.54 米处擦地(痕迹长约158 米),然后飞机右主轮接地(距跑道头1133.5 米、距跑道中心线左侧8.57 米),飞机接地后滑跑约320 米恢复正常。 这张图就是当时飞机入场偏离,机组修正的过程。 这张图是翼尖和道面的刮痕。 这张图显示了飞机翼尖的受损情况。 * 分析原因,主要有四个方面的问题。 1.自然环境威胁 当时能见度600 米,RVR 在450 米-700 米间变化,大雾,温度/露点12 度;五边进近时,管制通报低高度有碎云。 2. 机组资源管理不到位 机长(C类教员)发现飞机偏在跑道左侧边线时,盲目自信,低高度修正过度;技术实力梯度过陡,副驾驶和观察员仅提示位置偏差,没能及时提醒复飞;当班观察员是建立机长运行经历的左座副驾驶,而在座副驾驶经历时间仅为12:20,在天气标准处于边缘条件时,机组没有适时调整机组力量,未达到机组力量最佳。 3.生理周期 调查中发现机长执勤和飞行时间不符合公司运行手册的要求,存在疲劳飞行的现象;短暂失去目视参考后,飞机带有左坡度2-6度,机组未能及时

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