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第十三章 社会保险制度 第四节 医疗保险制度 一、医疗保险的概念 按保障的内涵，社会医疗保险可分为广义和狭义两种。 广义的医疗保险也称健康保险，不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），也包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，乃至支持疾病预防和健康维护等。 狭义的医疗保险仅仅是对医疗费用进行补偿。 二、医疗保险的特征 1.医疗保险范围的普遍性 2.医疗保险关系的复杂性 3.医疗保险待遇的特殊性 4.医疗保险待遇补偿的不确定性 5.医疗保险保障内容的特殊性 三、我国医疗保险立法 城镇劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗（旧农合）等传统医保制度的形成 1951年《劳动保险条例》、《劳动保险条例实施细则修正草案》 1952年《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》 1956年《高级农村合作社示范章程》 1965年《关于改进公费医疗管理问题的通知》、1966年《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》两个文件引入了个人负担机制 三、我国医疗保险立法 我国传统医保制度的改革 背景：公有制和计划经济体制向所有制形式多元化和市场经济体制的转轨 1994年，“两江试点” 1996年，57个城市扩大试点 1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 1999年，医保制度改革从覆盖面、责任分担、保险层次、管理体制等各个方面取得了较大成绩 医保制度改革同时存在很多问题，如个人账户、目标人群、统筹层次、对医疗服务机构的约束等 三、我国医疗保险立法 我国传统医保制度的改革 2007年7月《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》 《物权法》、《社会保险法（草案）》对失地农民社会保障问题作出相关规定 2002年《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》 至此，我国基本建成了包括城镇职工基本医保、城镇居民医保、补充医疗保险、新农合、商业医保在内的多层次医疗保障体系。 四、基本医疗保险 （一）基本医疗保险范围 1. 被保险人范围：乡镇企业职工、灵活就业人员、农民工等特殊就业群体是否纳入我国城镇职工医保体系 2. 医疗保险所承担的医疗服务项目：仅限于职业病以外患病和工伤以外负伤，以及该病伤所致残废；在自然生病所需的基本医疗服务范围内还需要符合“三大目录” 四、基本医疗保险 （二）基本医疗保险基金的筹集与统筹 根据44号文件，我国基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 除铁路、电力、远洋运输等行业，一般实行属地管理原则 用人单位缴纳费率应控制在职工工资总额的6%左右 职工缴费率一般为本人工资收入的2% 用人单位和个人缴费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区确定 统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得相互挤占。 四、基本医疗保险 （三）基本医疗保险基金的管理与监督 1. 基本医疗保险基金的管理实行属地化和社会化原则 属地化原则 社会化原则 2. 基本医疗保险基金实行多元化监督管理机制：各级劳动保障行政部门、审计部门、医疗保险基金监督组织、缴费单位和个人、任何公民 3. 我国基本医疗保险配套政策：16个配套文件，其中与医疗服务密切相关的有6个配套文件，概括为“三、二、一” 四、基本医疗保险 （四）基本医疗保险待遇 1. 享受基本医疗保险待遇的条件：积极条件与消极条件 2. 基本医疗保险待遇的内容（广义）：医疗期待遇（病假）、疾病津贴（病假工资）、医疗待遇（狭义）、致残待遇 3. 特殊人员医疗待遇的解决 五、医疗保险相关法律文件汇总 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 《城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》 《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》 《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》 《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》 《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》 五、医疗保险相关法律文件汇总 《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》 《医疗机构管理条例》 《医疗机构管理条例实施细则》 《关于改革医疗服务价格管理的意见》 《关于制定和调整大型医用设备检查治疗价格的指导意见》 《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》 五、医疗保险相关法律文件汇总 《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》 《关于获准出境定居的归侨侨眷职工医疗保险有关政策问题的通知》 六、医疗保险案例 1. 宋新，某企业职工。2005年5月的一天，宋新到城郊游玩