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内蒙古自治区建筑施工 安全质量标准化工地报审表 企业名称： 工程名称： 工程地址： 报审日期： 内蒙古自治区住房和城乡建设厅 企业名称 资质等级 企业地址 安全生产 许可证号 工程名称 项目负责人（姓名、建造师等级、安全考核证号） 工程地址 联系电话 工程性质 房建工程 面积（㎡） 结构 层数 市政工程 造价（万元） 建设单位 开工日期 竣工日期 监理单位 工 程 总 监（姓名、工程监理证号） 安全监督手续办理情况 已办 未办 施工许可证办理情况 已办 未办 申报种类 申报安全质量标准化示范工地 申报安全质量标准化工地 创 建 安 全 质 量 标 准 化 工 地 实 施 情 况 盟市 建设 行政 主管 部门 意见 盖章 年 月 日 自 治 区 评 审 组 意 见 盖章 年 月 日 自 治 区 住 建 厅 意 见 盖章 年 月 日