上市意愿调查表.docVIP

关于总部基地企业三板或创业板上市的调查问卷 （问卷填写内容将严格必威体育官网网址） 第一部分：企业基本情况 1、企业名称：___________________________________________ 2、企业所在地：__________________________________________街道， 联系电话：_______ ___ 3、贵企业创立于：____________年 4、贵企业的登记注册类型是： （1）有限责任公司 （2）一人有限责任公司普通合伙企业特殊普通合伙企业 第二部分：企业经营与融资情况 6、贵企业基本经营状况： （6.1）2011年末，贵企业资产情况是否大于2000万元？ 。 （1）是 （2）否 （6.2）2011年企业资产是否不存在未弥补亏损？ 。 （1）是 （2）否 （6.3）2010、2011年是否持续盈利？ 。 （1）是 （2）否 （6.4）2010、2011年净利润累计是否不少于1000万元？ 。 （1）是 （2）否 （6.5）2011年利润是否不少于500万元？ 。 （1）是 （2）否 （6.6）2011年营业收入是否不少于5000万元？ 。 （1）是 （2）否 （6.7）2010、2011两年营业收入增长率是否不低于30%？ 。 （1）是 （2）否 （6.8）2009、2010、2011三年，企业资产、营业收入、利润情况： 2009年 2010年 2011年 资产（万元） 营业收入（万元） 利润（万元） 7、贵企业生产经营资金主要来源： 【可多选，请按重要顺序填写数字】 （1）自有资金 （2）银行贷款 （3）民间借贷 （4）小额贷款公司贷款 （5）租赁融资 （6）风险投资 （7）其他融资渠道（请注明） 8、贵企业在融资方面是否存在困难？ （1）是，且困难大 （2）是，但困难不大 （3）没有困难 如果是，主要原因是： 【可多选，请按重要顺序填写数字】 （1）利率太高 （2）缺乏融资渠道 （3）政府扶持政策缺失 （4）银行趋利避险的经营策略 （5）中小银行数量太少 （6）银行创新服务不足 （7）缺乏与银行良好的私人关系 （8）缺乏信用 （9）缺乏担保 （10）企业规模太小 （11）企业寿命太短 （12）私募股权投资不活跃 （13）其它（请注明） 9、近两年有无申请过银行贷款？ （1）有 （2无 如果申请过贷款，是否获批，是否取得贷款？ （1）是 （2）否 10、近两年申请贷款是否如数获得？ （1）是 （2）否 第三部分：企业三板或创业板上市意愿情况 11、贵企业是否有在三板或是创业板上市意愿？ （1）有 （2无 如果有三板或是创业板上市意愿，现在是否有与券商进行过交流？ （1）是 （2）否 （11.1）目前企业处在创业板上市阶段 （1）只有意愿 （1）辅导 （2）申请 （3）证监会受理 （4）予以核准或者不予核准 （11.2）贵企业创业板上市面临的困难是 【可多选，请按重要顺序填写数字】 （1）场地问题 （2）资本问题 （3）盈利问题 （4）其它（请注明）