HAP及VAP诊治指南.pptVIP

HAP及VAP诊治指南(2005ATS/IDSA)解读 新的ATS指南简介 该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应，强调以适当的剂量和抗菌药物在早期对HAP和VAP进行治疗。 治疗HAP和VAP的主要原则之一：必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。 凡疑诊VAP应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本送培养，并排除肺外感染(等级II)。 如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsis证据的10％病人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本涂片是否发现细菌(等级II)。 病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会导致针对更多病原体的抗生素使用(等级I) 。 气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定需要抗生素治疗不及定量培养可靠(等级I)。 如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策(等级II)。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐(一) 特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑(等级II)。 不适当治疗(病原菌对所用药物不敏感)是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素(等级II)。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐(二) 延误最初适当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更恰当，但应结合本地情况(等级II)。 为近期使用过抗生素的患者选择经验性治疗时，应尽量使用不同类别的抗生素，因为近期治疗提高了发生不适当治疗的可能性，同时同类抗生素可能发生耐药倾向(等级III)。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐(三) 经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效(等级I)。 适当的起始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7天，并具有良好治疗反应，只要证明病原体不是铜绿假单胞菌 (等级I)。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐(四) 铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效(等级II)。 对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果(等级II)。 ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐(五) 如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类(等级II)。 抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化(heterogeneity)包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚(等级II)。 05年ATS指南与96年指南的比较(1) 05年ATS若干新的观点(一): 病原学诊断方面强调定量或半定量培养。在过去72h内没有更换过抗生素的病人如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗生素。 早期适当的、广谱抗生素治疗并给予足够剂量可优化抗生素疗效。经验性治疗方案应包括与病人近期所用药物不同的药物。 05年ATS指南与96年指南的比较(2) 05年ATS若干新的观点(二): 取得下呼吸道病原菌培养结果和出现临床治疗效果的病人应考虑降阶梯治疗。 已接受初始适当治疗的、非复杂性HAP、VAP，有良好治疗效果且证明为非发酵革兰氏阴性菌感染者推荐短程治疗(7-8天)。 新增加治疗效果评估和处理。 05年ATS指南与96年指南比较(3) HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎; VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似; HCAP:下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。 05年ATS指南与96年指南的比较(4) 病人分组由原来3组变为2组 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者 无多重耐药(MDR)已知危险因素、早发、轻中严重程度的患者 HAP、VAP的常见病原菌(一) 需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属； 革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌(大多为MRSA)； HAP、VAP的常见病原菌(二) 厌氧菌引起的VAP不常见； 免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP 和VAP不常见。 MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低 VRSA PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE