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XXXX医院住院病案首页 医疗付款方式：□ 第 次住院 住院号： 姓名 性别□ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 民族 婚姻 □ 1.未 2.已 3.离4.丧 职业 出生地 省（市） 市 县 国籍 身份证号 医疗保险号 工作单位及地址 电话 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天 门（急）诊诊断 入院时情况：1.危 2.急 3.一般 入院时病例分型： A（单纯普通型）B（单纯急症型）C（复杂疑难型）D（复杂危重型） 入院诊断 入院后确诊日期 年 月 日 出院诊断 出院情况 ICD-10 1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 主要诊断： 其他诊断： 医院感染名称 病理诊断 病理切片号 X光号 CT号 MRI号 损伤、中毒的外部因素： 传染病疫报1.已报 2.未报 药物过敏 HbsAg□ HCV-Ab□ HIV-Ab□ 0.未做 1.阴性 2.阳性 诊断符合情况 门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 临床与病理□ 放射与病理□ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救 次 成功 次 科主任 主（副）主任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量 1.甲 2.乙?3.丙?质控医??? ?质控护士? ? 日期? 年? 月?日 手术及操作医师 麻醉 分级（ASA） 切口愈合等级 麻醉 方式 麻醉 医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 / / / / / / 住院费用总计（元）： 床费 护理费 西药 中成药 中草药 放射 化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 检查 麻醉费