急性心肌梗塞的现代诊断与治疗.docVIP

急性心肌梗塞现代诊断和治疗 授课时间：9月6日14:30 地点：医院会议室 定义：是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重、持久的急性缺血而发生坏死。 急性心肌梗塞临床症状1.患者主诉胸内、胸痛会转移到上肢、下颔、上腹部、肩胛骨处。 2.胸部不适会至少持续超过20分钟。 3.胸部不适系属广泛性，并与该区域之移动无关，会合并呼吸困难、冒冷汗、呕心想吐、昏厥。 4.大部份心肌缺氧患者之既往史可由心电图及病。一、诊断（一）急性心肌梗塞诊断的三个条件1、典型的缺血性胸痛；2、心电图的动态变化；3、心肌标记物变化。其中具备2个条件即可诊断为AMI。（二）急诊科对胸痛病人的诊断要求1、争取10min内完成临床检查，描记18导联心电图并进行分析。2、对有适应症的患者，在就诊后30min内开始溶栓治疗。3、有条件时，90min内开始直接PTCA。（三）缺血性胸痛要注意以下内容：1、疼痛部位；2、持续时间；3、疼痛性质；4、伴随症状；5、诱因；6、缓解因素；7、不典型胸痛。（四）心电图诊断1、急性心肌梗塞的三种典型改变：（1）T波高尖：心肌缺血改变；（2）S-T段抬高：心肌损伤变化；（3）病理性Q波：心肌坏死改变。2、心电图演变和定位（1）三种变化相继出现或同时出现；（2）T波高尖改变很难见到；（3）陈旧和新发生的梗塞同时出现；（4）梗塞和缺血同时出现；（5）梗塞部位根据导联定位；（6）伴随心律失常；（7）传导阻滞。3、? 塞部位确定：根据相应部位三种典型改变和对应部位的S-T段压低进行判断。 下壁梗塞：II、III、avF；高侧壁梗塞：I、avL；前间壁梗塞：V1、V2；前壁梗塞：V2、V3、；广泛前壁梗塞：V2、V3、V4、V5；左侧壁梗塞：V5、V6；后壁梗塞：V7、V8、V9；右室梗塞：V3R、V4R、V5R、V1。4、室性心律失常：心肌梗塞后心律失常包括：缺血性心律失常；再灌注心律失常；危险性心律失常。再灌注心律失常：AMI后冠脉循环重建（实验性结扎开放、溶栓、PTCA、搭桥）时室性心律失常发生率80-100%；表现室早和非持续性室速、加速性室性自搏节律、室速、室扑和室颤；与氧自由基和氧活化中间体有关。 危险性心律失常：单形室早-频发室早-联律-多源-成对-成簇-短阵室速-室速-室扑-粗室颤-细室颤-心电静止/电-机械分离。（五）心肌标记物：肌红蛋白；肌球蛋白/肌钙蛋白；肌酸激酶同工酶。（六）病人危险性评估1、ECG评估：ST段抬高的导联数、心率、心律失常、Q-T d；2、有下列伴随症状者为高危病人：女性、高龄（大于70岁）、有既往梗塞史、房颤、前壁梗塞、右室梗塞、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病；3、心肌标记物：浓度与心肌梗塞范围成正相关。二、急救处理（一）AMI院前急救：要求1、有AMI相关知识；2、掌握除颤方法、心肺复苏术；3、根据病史和ECG可诊断AMI；4、可作AMI的急救处理，包括：心电、血压监护；舌下含服硝酸甘油；吸氧；建立IV通路，静脉滴注硝酸甘油和低分子肝素；可识别高危病人；可处理AMI并发症，如心律失常、低血压、急性左心衰竭。（二）急诊科对AMI的处理1、监测：心电；血压；SaO2；发现并处理心律失常、纠正血流动力学异常和低氧血症。2、卧床休息：绝对卧床休息1-3天；高危病人卧床达7天。3、吸氧。建立并维持通畅的静脉通路。4、镇痛：吗啡3-5mg? iv，5min后可重复；总量小于15mg；有副作用：恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制；可用纳洛酮抑制。5、硝酸甘油应用：维持静滴24-48h， 之后每日一次，可静滴或口服长效制剂；禁忌症：低血压、严重心动过缓、心动过速、下壁加右室梗塞。6、肝素和阿司匹林：第一次口服150-300mg，以后75-150mg；最好用低分子肝素。7、β1-受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等；小剂量开始，以后逐渐达最大耐受量；低血压、传导阻滞、心动过缓、右室梗塞禁用8、ACEI应用：卡托普利、依那普利、苯那普利等，小剂量开始。副作用主要是咳嗽。9、改善左室重构与预防室壁瘤重构特点；重构的后果；重构的预防；改善左室重构药物治疗。室壁瘤好发因素：特点：临床、心电图；治疗。三、再灌注治疗（一）再灌注措施：经静脉溶栓术；冠状动脉内溶栓术；急诊经皮冠状动脉成形术（PTCA）；冠脉内支架术；冠脉搭桥术。1、经静脉冠状动脉溶栓术（1）急诊溶栓目的急性心肌梗塞是心脏冠状动脉血栓形成使冠脉阻塞造成的疾病。疾病发生后,应争分夺秒,及早开始溶栓治疗，使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再通，以降低AMI的病死率，使远期预后得到改善。 （2）病人选择条件