PEEP选择：氧合和呼吸力学谁优先-2017全国会1.pptVIP

PEEP选择：氧合与呼吸力学-谁为先？ 山东省级区域医疗中心 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军 医学哲学的问题我们一直面对 “鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。 ” ——《孟子》 肠内肠外 血糖 补液 允许性高碳酸、低氧血症、低血压 控制性损伤 肺保护策略 镇静 低温 …… PEEP的选择同样如此 ARDS的呼吸力学改变 呼吸力学是机械通气的病理生理基础 肺通气的本质是呼吸的动力克服阻力, 驱动气体运动的力学过程 压力、容积和流量 顺应性、阻力和呼吸做功 呼吸力学异常是个体化制订机械通气的基础 精准的机械通气 以呼吸力学为导向的个体化PEEP设置才是更好的策略 尤其在复杂ARDS呼吸力学下，真正所谓最佳PEEP只是理想状态，不管以何种方式设置，VILI是我们最关心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本 VILI的决定因素：应力和应变（strain）增加 应力：指肺组织单位面积上受到的压力，等同于跨肺压（PL），扩张肺组织真正力量。 PL=肺泡压( Palv) -胸腔内压( Ppl) 应变：肺组织在外力作用下容积的相对改变，是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标 减少VILI的发生，需要减少应变 应变 =VT/FRC 降低分子 小潮气量 增加分母，并且有效避免肺泡反复开放闭合的潜在损伤 肺开放 肺复张，开放塌陷的肺泡， 并以充分的PEEP维持肺持续开放 背景:低平台压，小潮气量及高PEEP机械通气策略能够改善ARDS患者生存率，但是，每个指标相对重要性仍不清楚，因为呼吸系统顺应性(CRS)与保持通气的剩余功能肺组织容量密切相关，研究假设对于没有自主呼吸的患者，与VT或PEEP相比，驱动压(ΔP) 与生存率的相关性研究。 方法：采用统计学方法，对既往9项随机研究数据中3562名ARDS患者的数据分析，检验ΔP作为独立变量与生存率的关系。 P-V曲线设置PEEP 最佳PEEP？ 小结 ARDS的病理生理基础决定了其呼吸力学的特殊性，且不同阶段，不同严重程度，又有不同 设定最佳PEEP还没有公认的好方法，要在呼吸力学测定的基础上，各参数综合考虑 以呼吸力学为导向的个体化机械通气策略是目前公认的方案，PEEP的设置也是这样。 呼吸力学是机械通气的基础，也是发展机械通气新模式、制订个体化通气策略的参考依据，不仅仅是对ARDS病人。 90%MH（最大容积滞后） 三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，90%MH设置法PEEP更低，可以获得更好的顺应性，减少了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。结论：90%MH的PEEP设定法有更好的呼吸力学和血流动力学 跨肺压法也是选择PEEP的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择PEEP更好。 认为在实际应用中还需结合患者的具体情况，仅依据氧合、顺应性等单一指标来决定最佳PEEP未必合适，应结合多种参考指标综合考虑… 作者对比了各种选择PEEP的方法。包括氧和法、顺应性法、死腔法、食道压法、电阻抗断层成像技术 过去：既能有好的氧合，又能没有高PEEP所带来的副作用，主要是VILI 氧合是生理学指标，PEEP改善的是呼吸力学指标，这是两类指标 现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，又能避免肺组织过度膨胀 * 崇学新知 厚实笃行 崇学新知 厚实笃行 要知道取舍，更要知道如何取舍 既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（VILI）影响预后 P-V曲线指导下的PEEP选择 --P-V曲线吸气支低位拐点（LIP）设定最佳PEEP --P-V曲线呼气支拐点（PMC）设置最佳PEEP 根据“氧和法” 滴定设置最佳PEEP 保持肺最大顺应性为导向的PEEP选择法 CT导向下的PEEP设置 应用电阻抗断层成像技术指导PEEP设置 根据监测食道压设置最佳PEEP …… ARDS保护性通气策略 小潮气量 高PEEP 限制平台压 — LOV研究 4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250） 对照组：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，传统PEEP 研究组： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺复张，高PEEP 主要终点：全因住院病死率 JAMA. 2008;299(6):637-645 LOV研究未能改善病死率 JAMA. 2008;299(6):637-645 顺应性下降不明显的小潮