疾病预后的循证医学评价及应用2013、11、研究生定稿概要.ppt

2010年5月11、12、13、14日 郑州大学第二附属医院心内科 循证医学与临床实践 确定需要回答的临床问题 寻找可以回答上述问题的最佳证据 评价证据的正确性和有效性 临床上实施这一有效措施并回答临床问题 学习目的 掌握科学评价预后研究文献的标准 掌握预后评定指标、预后研究三要素 实践案例----临床预后评价 实施研究结果的关键问题 资料提供的研究结果是否正确可靠？ 结果是什么？ 这些结果对处理自己的病人是否有用？ 一、预后循证估计的概念 预后（prognosis)----指疾病发生后，对疾病未来病程和结局的预测。 预后是医生、病人及家属都十分关切的问题 医生在预测疾病病程和结局时，除结合专业知识、患者疾病特征和临床经验外，还要选择最佳科学证据，进行综合判断与估计，使预测疾病预后结果更可能接近患者真实结局。 预后问题的三要素 定性的：会有什么样的结果发生 定量的：这些结果发生的可能性有多大 时序的：这些结果发生在何时 预后研究的意义 了解疾病发展趋势和后果，为临床治疗决策提供依据； 了解影响预后各种因素，通过改变预后因素改变预后； 通过预后研究评价治疗措施的效果 查找预后证据的方法 1、探讨疾病对患者的危害性： 2、探讨影响预后的因素： 3、探讨改善预后的措施： 1、疾病对患者的危害性 患病后结局：痊愈、好转、致残、死亡 不同结局概率多大？ 高度重视致残率越高，或病死率越高，对人类危害就越大，作为首选疾病去研究，如冠心病、高血压等，要注意疾病的转归，对预后要有明确的重点指标，还要注意导致不同结局的影响因素 2、影响预后的因素 无特殊治疗的疾病，预后主要是研究自然转归 有治疗方法的疾病（如AMI)，要研究不同干预措施实施后的转归，观察哪些因素与结局有密切关系 有些疾病，某个因素可以是致病因素，又是重要的预后因素，如年龄、吸烟既是导致急性心肌梗死的危险因素，又是患者的不良预后因素 某些疾病，不同的病情、病期、年龄、并发症均成为预后因素 干预措施对疾病预后有很大的关系，结合预后证据，评价影响预后的因素 影响预后的因素 预后因素（prognostic factor)：凡是影响疾病结果的因素 预后因素能用来正确预计疾病结果事件的发生 影响预后的因素 人口学特征：年龄、性别 疾病本身特点：病情、病程、合并症 社会-经济地位和家庭因素： 医疗条件： 个性特征：心理因素和身体素质 依从性： 早期诊断、早期治疗 不同疾病的特殊预后因素 人口学特征：年龄、性别 不同的疾病有年龄和性别的差异 同一疾病不同年龄和性别又有不同结局 疾病本身的特点 疾病的性质、临床类型、病变程度和病情等，均可影响疾病的预后 引用文献作为临床判断预后的佐证时，一定要认真分析纳入病例的临床类型和病情，与实际病例有无差别，是否做过分层处理，这样才能恰当地利用文献做出预后的判断 社会、家庭因素 社会、家庭因素对患者预后都有一定关系。 医疗制度、社会保障制度、家庭经济状况、患者在家中地位及重要性、社会及家庭成员对患者的关怀、照顾程度以及患者文化程度和心理承受能力等都会影响疾病预后 。 医疗条件 医疗条件的好坏，直接影响疾病的预后 临床文献的应用，要了解研究单位的医疗设备及医疗水平，尤其是重病，预后的结果与医疗条件明显相关 。 个性特征（心理因素和身体素质） 患者的身体素质依据其年龄、性别、营养状况、免疫功能、家族遗传、心理素质等因素，均可影响预后，应综合评价 体质的好坏，患病后的症状轻重不同，疾病预后也不同 早期诊断、早期治疗 早期正确诊断和早期合理治疗是改善预后的最佳方案，对疾病的结局至关重要，否则很可能导致不好的结局发生。 分析时要对疾病不同期的病例进行分层分析，否则结论可信度就差 。 其他：影响预后的因素 依从性： 干预措施对疾病的预后有很大的关系，结合预后的证据，在评价影响预后的结局中有重要作用，有些疾病干预后有好的结果，有些则相反。 同一种干预措施结果和预后也不尽相同 3、改善预后的措施 改善预后必须是有效的防治措施，防止并发症发生，积极治疗并处理不良的预后因素 。 早期有效的治疗、措施得当（药物选择合理、手术时机恰当）都可改善患者预后 。 同一组疾病，并发症不同，预后也不同。如急性心肌梗死，并发心脏破裂、心衰、心律失常等都是影响预后的重要因素，如对疾病治疗及时，处理得当，就可避免并发症的发生，预后就大大改观。 所以我们该做的是如何使每种疾病得到满意合理的干预而改善预后 。 如何给病人选择合适治疗方案? （一）、 自然病史 自然病史（natural history of disease）：是指没有任何干预措施情况下，疾病本身发生、发展到