申办社会医疗机构可行性分析报告详解.docVIP

附件2 ? 申　办　社　会　医　疗　机　构　可　行　性　分　析　报　告 ? 　设置单位（人）___________________法　定　代　表　人______________居　住　地　址__________________电　　　　　话__________________邮　　　　　编__________________ ? 申报日期　　　　年　　月　　日 ? ? 一、设置单位（人）的基本情况 设置单位（人） ? 地址 ? 邮编 ? 单位性质 ? 组织形式 ? 法定代表人 ? 身份证号 ? 经营范围 ? 注册资金 ? 营业执照或政府批文 ? 备注： 　　说明：1．“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 　　　　　2．“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项； 　　　　　3．“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批文号。 ? ? ? 二、拟设医疗机构的基本情况 医疗机构名称： 拟选地址： 所有制形式：（1）国营　　（2）集体　　（3）私营　（4）私人联合　　　　　　（5）外资　　（6）中外合资（7）其他　（ ） 组织形式：（1）有限责任公司　　　（2）股份有限公司　　（3）合伙　　　　　（4）个人独资企业　　　（5）其他　　　　　　（ ） 服务对象： 服务方式：□ 门诊 □ 急诊 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡诊 □ 其他 诊疗时间： 病床数：牙椅数： 占地面积：平方米建筑面积：平方米 建筑面积中业务用房面积：平方米 资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元 科室设置： 三、医疗机构主要负责人情况 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 专业 ? 技术职称 ? 学历 ? 学位 ? 毕业院校 ? 毕业时间 ? 医师资格级别 ? 类别 ? 医师资格证书编码 ? 户口所在地 ? 身份证号 ? 居住地址 ? 非在职情况 ? 简历： ? ? ? ? 五、人员情况总表 职工总数： 其中卫生技术人员数： 行政后勤人员数： 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 ? 医师资格 执业医师 执业助理医师 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 药剂人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 ? ? ? ? ? ? ? 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 ? ? ? ? ? ? ? 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 ? ? ? ? ? ? 放射人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 ? ? ? ? ? ? ? 工程人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 ? ? ? ? ? ? ? ? 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 ? ? ? ? ? ? ? ? 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 ? ? ? ? ? ? ? ? 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 ? ? ? ? ? ? ? ? 管理人员 ? 工人 ? ? ? 营养师 ? 营养士 ? ? ? 康复治疗人员 ? 助产士 ? ? ? 其他人员 ? ? ? ? ? ? 六、聘用人员名单 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 医师资格级别 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 七、聘用人员情况表 姓名 ? 性别 ? 年龄 ? 从事专业 ? 技术职称 ? 学历 ? 学位 ? 毕业院校 ? 毕业时间 ? 医师资格级别 ? 证书编码 ? 户口所在地 ? 身份证号 ? 现在住址 ? 电话 ? 简历： 　　提交证件（验原件后交复印件）：　　1．身份证；2．毕业证；3．技术职称证；4．中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5．非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。　　（每位聘用人员填写1份，不够自行加页） ? 八、仪器设备情况 ? 名称 数量 名称 数量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 ? （10）r-照相机 ? （2）核磁共振成像仪（MRI） ? （11）体外循环机 ? （3）全身CT ? （12）腹腔镜（手术用） ? （4）头部CT ?