范本二 民办医疗机构 .docVIP

范本二（民办医疗机构） 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名 上海市松江区民办**门诊部 (章) 登 记 号 (((((((((((((((((( （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 许** (章) (主要负责人) 申请日期 2006 年 3 月 * 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 上海市松江区民办**门诊部 上海松江区**门诊部 地 址 松江环城路358弄**号 不变 法定代表人 (主要负责人) 许** 不变 类 别 综合门诊部 不变 服 务 对 象 社会 不变 服 务 方 式 门诊 不变 诊疗科目 内科 外科 妇产科（妇科专业） 口腔科 中医科 医学检验科 医学影像科（放射诊断专业） 不变 床位(牙椅) 2台牙椅 不变 备注：营利性医疗机构 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 ①医疗机构执业许可证正、副本原件 ②医疗机构名称申请核定表 ③法定代表人身份证复印件 申请变更登记理由 原医疗机构名称已不符合新规定的医疗机构冠名的基本格式要求 法定代表人 （主要负责人）签字：许** 2006 年 3 月 * 日 医疗机构地址：松江环城路358弄**号 邮编：201600 联系人：*** 电话：5783**** 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 设置地的区（县）卫生局意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 2