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正确填写病案首页主要诊断的重要性 【摘要】随着病案的使用价值不断开发和利用，病案首页主要诊断的正确与否将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。社会基本医疗保险在我国的广泛实施，临床医师正确填写主要诊断、病案管理人员对诊断的准确编码，都会影响到政府、医院、患者等多方的利益。临床医师应学习国际疾病分类的相关知识，并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则，病案管理人员应按照国际疾病分类ICD-10进行准确编码，以保证病案统计信息的真实性。【关键词】病案首页 主要诊断 影响 病案首页是病人住院诊疗疾病全过程的缩影，病案首页的各项信息是产生医院统计报表的原始数据，病案首页的主要诊断是指对病人健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那种疾病的诊断［1］。主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗效、病种费用、疾病年龄构成等指标的重要依据，临床医师准确填写病案首页的主要诊断对医院统计报表和医疗保险付费产生的重要影响主要表现如下：1对医院卫生统计报表的准确性将产生重要影响1.1对疾病分类统计报表的影响 疾病分类的编码与统计是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是疾病分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类；诊断名称写不好，也就难于得出正确的疾病编码［1］。现行的卫生统计报表中的疾病分类的依据首先是主要诊断，世界卫生组织和我国卫生部对病例均采用单原因统计，当住院病人有一种以上的疾病或情况时，临床医师就应选择一种主要的疾病或情况来填写主要诊断，病案管理人员按照国际疾病分类ICD-10进行编码，统计分类归入相应的统计码产生疾病分类统计报表。如果临床医师填写主要诊断不准确，病案编码人员未能及时纠正，就会导致某些病种的数量虚高、同时使另一些病种例数偏低，那么产生的疾病分类报表不能真正反映医院实际医治的各病种的数量，这样的统计数据在医院领导进行医院管理、医疗资源配置及专科建设等决策时没有任何使用价值。由此可见，临床医师正确填写病案首页的主要诊断是做好疾病分类工作的前提。1.2对病种的年龄构成、性别构成报表的影响 病种的年龄构成报表反映了在每一个年龄分段中有哪些高发病率的病种，而病种的性别构成报表则反映了某些病种只能在特定的性别人群中发生、且在某一个年龄范围内发病率非常高。如果病种的年龄、性别构成报表是在主要诊断非常准确的前提下产生的，那么就能为当地医疗机构作出对本地区的健康宣传和预防保健工作重点的决策时提供科学的数据，也为医疗科研项目、重点专科建设、药品生产等提供具有指导意义的数据。1.3对病种费用报表的影响 在临床医师正确填写主要诊断的前提下产生的病种费用报表能真实反映了各个病种在整个诊疗过程所花费的费用；如果填写的主要诊断与病人主要治疗的疾病不相符合，病种与相应的治疗费用错位，由此产生的病种费用报表就不能正确体现各个病种的医疗成本，不能为医疗管理机构制定每个病种的合理收费提供具有指导意义的数据。1.4对居民死因统计的影响 死亡统计是卫生信息的主要内容之一，死亡根本原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致命损伤的那个事故或暴力情况”［2］。死亡病历的主要诊断一般是死亡的根本原因，我国的居民死因统计是以根本死因为统计指标的，它反映了居民死于各种疾病的频率，这就要求临床医师填写死亡主要诊断必须准确，由此产生的死因统计数据才能为国家研发新药治疗死亡率高的疾病提供可靠数据，让患者得以延续生命。2准确填写主要诊断是医疗保险费用合理付费的重要依据 当前，医疗改革工作中的重点是要解决老百姓“看病难、看病贵”这一重大问题，现行推行的农村合作医疗、城镇居民及企事业单位职工人人参加社会基本医疗保险的政策，将逐步缓解“看病难、看病贵”的问题。我国医疗保险实施单病种付费的方法，即以病案首页的主要诊断制定付费的标准，如果主要诊断不是病人本次住院主要治疗的疾病，社保医疗机构的付费就会使病人多花钱或医院经济受损失。 为了制定一个能兼顾政府、医院、患者等多方利益的病种医疗付费标准，我国社保医疗机构正在探索研究医院所有病种的医疗付费的新方法——疾病相关诊断分组法(DRGs)，这种方法是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，先按主要诊断类目分组，然后再分为诊断相关组(DRGs)，然后决定应补偿给医院的费用［3］。这种方法是当今世界公认的医疗费用比较先进的支付方法之一，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院通过提高医疗质量、降低成本来获得经济效益，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用，节省医疗资源的消耗。这个方法的实施基础是对疾病诊断、手术操作进行正确的ICD分类与编码，编码的正确依赖于临床医师填写的主要诊断的