类风湿关节炎的规范诊治_教材教学课件.pptVIP

2012年RA治疗推荐 治疗目标 早期RA病人：临床缓解 长病程RA病人：低疾病活动度 RA的治疗原则 ? 药物治疗: 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏,最大限度的提高患者的生活质量,是最高目标. 早期治疗：有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要 联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗，早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键 方案个体化 ? 功能锻炼 ? 病人教育 RA的治疗目标 美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解 完全缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 连续停药维持≥6个月 Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheumcln.htm. Arthritis Rheum 2002;46:328 美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年） 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵≤15分钟 血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项 类风湿关节炎的达标治疗理念 SASP HCQ LFT CSA 生物制剂 　Xn？ MTX 　以甲氨喋呤为配伍中心 Xn: CTX， AZA，雷公藤，火把花根 治疗方案—药物治疗 NSAIDs DMARDS /免疫抑制剂 糖皮质激素 生物制剂 NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏 治疗方案---DMARDs 较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤 药物 起效时间 (月) 常用剂量 (mg) 给药 途径 毒性反应 甲氨蝶呤 1-2 7.5-15mg/w 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变 柳氮磺吡啶 1-2 500-750mg，tid 口服 皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2 10-20mg, qd 口服 腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹 氯喹 2-4 250mg, qd 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 羟氯喹 2-4 200mg，bid 口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性 金诺芬 4-6 3mg, qd-bid 口服 口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿 硫唑嘌呤 2-3 50-150mg, qd 口服 胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制 青霉胺 3-6 250-750mg, qd 口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等 环孢素A 2-4 1~3mg/kg/d。 口服 胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等 环磷酰胺 1-2 1-2mg/kg/d 口服 400mg/2w 静注 口服 静注 恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等 《类风湿关节炎诊治指南》（2010） 3. 传统DMARDs 不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗. 预后不良因素 高度活动 预后不良因素 疾病中度活动 短病程 预后不良因素 疾病高度活动 长病程 LEF A A A MTX A/B A ? 2008 ACR Recommendation HCQ-推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程≦24个月的患者 SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者. 病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级) HCQ SSZ 2010年EULAR推荐的 糖皮质激素治疗RA的推荐意见 Ann Rheum Dis 2010;69:1010–1014. DMARDs联合治疗效果的研究 作者 研究设计 用药方案 疗效评价 资料来源 Puolakka等 随机、多中心（FIN-RACo) SSZ/MTX/HCQ(二联）＋Pred vs SSZ/MTX