抗栓治疗消化道损伤防治教材教学课件.pptxVIP

抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京) 心内科 吴雅琼 2016.08.31 一、抗血小板治疗进展与消化道出血 冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗不断强化。 2015欧洲非ST段抬高ACS指南增加了新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛的推荐，即在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者(如肌钙蛋白升高)不论起始治疗方案如何(包括已服用氯吡格雷)，都应使用替格瑞洛(负荷剂量180 mg，90 mg／d，2次／d)。并首次对双联抗血小板治疗的疗程突破了12个月，即在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗1年。 真实世界的研究显示，消化道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位。4 184例稳定性冠心病患者随访2年，严重出血的年发生率为0.6％。半数以上BARC(Bleeding Academic Research Consortium)3型出血发生在消化道(54．9％)。来自欧洲的一项注册研究显示，6 212例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者随访所有的出血事件，30 d内消化道出血比例不到20％，而1年内消化道出血超过30％，长期出血不良反应发生率最常见的部位为胃肠道。 新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛均完成了在ACS领域的3期临床研究，与氯吡格雷比较，新型P2Y12受体拮抗剂疗效更优，但出血发生率也较高，普拉格雷和替格瑞洛总出血发生率均升高32％，胃肠道出血发生率普拉格雷升高46％，替格瑞洛升高32％；致命性出血未见明显增加。 1、双联抗血小板治疗疗程的更新推荐主要基于DAPT (The Dual Antiplatelet Therapy)研究和PEGASUS-TIMI (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo 0n a Background of Aspirin—Thrombolysis In Myocardial Infarction。 2、两项研究结果均提示与标准疗程比较，延长双联抗血小板治疗可增加严重出血发生率。 3、荟萃分析显示，33 435例伴有心肌梗死病史的患者，平均随访31个月显示，延长双联抗血小板治疗(DAPT)减少主要心血管病事件22％，严重出血发生率增加73％(1.85％比1.09％；RR=1.73，95％C／1.19～2.50；P=0.004)，但是致命性出血没有增加(0.14％比0.17％；P=0.75)。 4、对于DAFF 12个月后的选择，可参考基于DAPT研究队列建立的DAPT评分： [≥75岁2分，65～74岁1分，65岁0分，糖尿病1分，吸烟1分，既往心肌梗死或PCI 1分，充血性心力衰竭或左心射血分数(LVEF)30％2分，心肌梗死1分，静脉移植血管PCI2分，支架直径3 mm 1分]，有助于筛选可从延长DAPT获益的患者。 但是，直接口服抗凝药物相关的胃肠道出血发生率较华法林升高或未降低。43项RCT研究51 578例患者的荟萃分析显示，直接口服抗凝药物与包括华法林和肝素的标准治疗比较，胃肠道出血相对风险增加50％。 直接口服抗凝药物部分通过肾脏清除，尤其是达比加群约80％通过肾脏排泄，因此对不同肾功能情况患者应该采用不同剂量。中度以下肾功能不全患者应该选择较低剂量，达比加群110 mg，bid或利伐沙班15 mg，qd。还需注意的是，达比加群相关的下消化道出血较上消化出血稍多。直接口服抗凝药物临床研究的胃肠道不良反应报告数据分析发现，直接口服抗凝药物相关的胃肠道出血提示胃肠道肿瘤相关，尤其是治疗1个月内发生出血的患者。 临床中更为棘手的情况是患者同时需要长期抗血小板和抗凝治疗，如冠心病患者伴有心房颤动。此时最佳的抗栓治疗策略尚缺乏证据，但是联合抗凝和抗血小板治疗将大大增加出血风险。应该慎重选择抗血小板治疗和抗凝治疗的 药物及强度，尽量缩短联合治疗的时间，并预防性给予抑酸药物，保护胃肠道。 建议：直接口服抗凝药物的疗效不劣于华法林。尽管总体出血风险较低，尤其是颅内出血。但是胃肠道出血风险未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血。如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。 三、消化道出血导致冠心病患者病死率增加 出血是冠心病患者死亡的独立危险凶素，且非血管穿刺部位出血相关的死亡风险更高。出血导致冠心病患者病死率增加的机制较为复杂，包括出血导致低血压和交感激活、心率增快和心律失常；因出血导致停用抗栓药物；输血相关的炎症激活和血栓形成