房颤的研究进展.ppt

* 心房颤动 的研究进展 * 概况 房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。 房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。 发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。 70%发生在65~85岁之间。 * 概况 AF者： 中风危险性增加3~5倍 CHF危险性增加3倍 死亡危险性增加1.5~3倍 * 概况 房颤的症状：变异很大，影响因素多。 心室率 心功能 伴用药物 个体感觉差异 * 概况 主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。 栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。 * 概况 3P分类法 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF （阵发性） （持续性） （持久性） AF 初发AF 慢性 AF * 概况 Paroxysmal（阵发性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。 Persistent（持续性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。 Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。 * 常规处理----初发性房颤 大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。 对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。 * 常规处理----急性心室率控制 大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。 治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在80~90次/分以下。 有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。 * 常规处理----转复心律 药物或电转复 48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。 但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。 * 常规处理----转复心律 排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。 如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。 无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令4周以防转复后血栓形成。 在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。 * 常规处理----转复心律 48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为60~90%。但时间长的AF仅15~30%可以转复。 如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。 * 药物选择： 奎尼丁（Quinidine）: 口服1.2~1.6g/天，分次用，转复率为40~84%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。 普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。转复率45~87%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。 * 药物选择： 索他洛尔（Sotalol）：口服40~240mg，bid，转复率8~54%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。 胺碘酮（Amiodarone）:静注，5~7mg/kg，直到24小时总剂量1200~1500mg。口服，负荷量每天1200~1600mg，维持量100~400mg,qd。转复率37~73%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。 * 稳定性AF 两大策略： 恢复并维持窦律/控制心室率。 防止血栓栓塞。 * 稳定性 AF 恢复及维持窦律 如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。 有些病人也许一次转复后不再发作。 但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。 不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律（amiodarone可能例外）。 对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。 * 稳定性AF 长期控制心室率 β受体阻断剂和 calcium channel blockers单独应用其中一种； 或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。 休息时60~80bpm，活动时90~115bpm。 Holter帮助判断心率控制效果。 * 防止血栓栓塞 抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。 研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低44~81%。 防止血栓栓塞 CHA2DS2-VAS