从临床指南到临床实验：慢性充血性心力衰竭病例分析精选.pptVIP

此病人目前可能的诊断是？？？ 应该进一步做什么检查？？？ NT-Pro-BNP 4630 pg/mlTC 5.22mmol/L TG 0.92mmol/L  LDL-C 2.74 mmol/L 此患者行双心室同步化治疗适应症 LVEF＝30％（≤35%） 左室舒张末期内径＝70mm（≥55mm） QRS=150ms（QRS120ms） 使用优化药物治疗后心功能仍为NYHA IV级 此病人还应进一步做什么？？？ 临床类型（Forms of Heart Failure） 1. 根据发展速度 分为急性（Acute）和慢性（Chronic） 2. 根据发生部位 分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭 3. 根据症状 可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive） 临床类型（Forms of Heart Failure） 4. 根据心排血量 可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output） 5. 根据发生机制 可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic） 6. 根据临床表现 可分为前向型（Forward）和后向型（Backword） 诊断（Diagnosis） 根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合实验室检查，一般不难作出诊断。诊断时还应包括基本心脏病的病因，病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。 左心衰竭注意与肺部疾病相鉴别（血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%） 右心衰竭注意与肾性水肿和肝性水肿相鉴别 中国慢性心力衰竭指南（2007） 一、关键性药物的治疗作用 在治疗方面，本指南的重点仍是药物治疗。对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂的应用，改动较大。 控制症状的基础:利尿剂 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原有液体潴留的患者均应给予利尿剂（IA） 注意：利尿剂只能控制症状和液体潴留，而不能改善心脏重塑和生存率。 改善预后的关键：抑制交感和RAAS的药物 ACEI与ARB 倍他受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是治疗心力衰竭的基石,在各指南中均为IA类推荐。 ACEI起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾、和肾功能，以后定期复查。肌酐增加30%－50%为异常反应，ACEI应减量或停用 ARB 本指南中将“有心衰症状且左室射血分数(LVEF)降低,不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低,不能耐受ACEI的患者”,使用ARB增加为Ⅰ类建议 对于常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者可考虑加用ARB。 β受体阻滞剂 指南再次明确肯定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的不可取代的一线位置，为IA类推荐。 在标准治疗基础上可死亡危险下降24~36%，是唯一有效降低猝死率的药物。 已证实的三种制剂:卡维地洛、琥珀酸美托洛尔控释片或缓释片，以及比索洛尔。应用时需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。 根据国情和具体实践结果，本指南仍保留了酒石酸美托洛尔平片治疗心衰的位置。 醛固酮受体拮抗剂 如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂,有利于抑制“醛固酮逃逸现象”，进一步抑制醛固酮的有害作用。 应用时必须权衡其降低心衰死亡与住院益处和致命性高钾血症危险，“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”。 心衰患者应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而非作为利尿剂应用，剂量不宜过大。 重要辅助治疗:地高辛 洋地黄由于不属于“生物学治疗”范畴，对死亡率的影响呈中性。但指南仍倾向于将其作为较重要的辅助治疗，用于改善临床症状，减少慢性心衰患者住院率,尤其适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并有快速室率的心房颤动。 二、将心衰扼制在“摇篮里” 新版指南引入心衰新阶段分级,强调从源头阻断心衰发生发展。 新版指南对慢性心力衰竭提出了新的“阶段分级”，即A、B、C、D 4个阶段，包括了心力衰竭的发生和进展全过程。 该分级建议是对NYHA心功能分级的补充,而非替代。 非药物治疗 心脏再同步化治疗(CRT)和埋藏式心律转复除颤器(ICD)作为慢性心衰治疗的重要进展在本指南中也得到了认可。本指南首次将“对于经优化药物治疗，LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性节律、心脏失同步(目前定义为QRS间期0.12s)的患者，应接受CRT治疗，除非有禁忌证”列为Ⅰ类建议(证据A)。 ICD对预防心衰患者猝死有非常重要的意义，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后相对较好的心衰患者。 舒张期心力衰竭 本次指南增加心