ICU 感染治疗理念（2010学习班）精选.pptVIP

抗生素治疗目的 单纯预防术后切口感染，无并发症时，有较大意义。 术前反复大量应用抗生素，术后延续治疗有部分意义。 术后发生多脏器功能不全，抗生素治疗只是整体治疗一部分。还包括稳定内环境、有效的脏器功能支持、内（胃肠道）、外（皮肤、各种管道、上呼吸道）屏障的保护，完整的免疫功能、营养支持。 外科手术应用抗生素目的？ 预防： 皮肤切口，及深部组织 随后可能发生的肺部和其它组织的感染 治疗： 皮肤切口的感染 肺部感染 其它相关器官的感染 预防浅部组织感染（切口） 致病菌来源：空气、手术野及与手术相关的设备手术材料等，细菌多为（院外获得致病菌），G＋需氧菌，部分G－杆菌。 实验发现：例如心血管外科手术为完全无菌手术，术后应用抗生素比不用抗生素，浅部组织感染率相差5倍。 ①单纯预防浅部组织感染（切口） 致病菌来源：空气、手术野及与手术相关的设备手术材料等，细菌多为（院外获得致病菌），G＋需氧菌，部分G－杆菌。 实验发现：心血管外科手术为完全无菌手术，术后应用抗生素和不应用抗生素浅部组织的感染率相差5倍。 术后需要预防性应用抗生素：一代头孢足以。感染率 4％。 ①单纯预防浅部组织感染（切口） 单纯术后恢复，无并发症患者。 单纯一代头胞菌素（先锋－VI），对G＋球菌和部分G－杆菌均有效，应用3～5天足以。 可以维持其切口浅部组织感染率 4％。 ①单纯预防深部组织感染（切口） 部分为相应血行感染和远隔脏器的感染。 牙齿、鼻窦炎、咽炎。 糖尿病导致的皮肤感染灶。 多脏器不全时的胃肠道的菌群失调和菌群移位。 应具体情况具体分析，一般情况下，仍以G＋需氧菌和部分G－杆菌为主，厌氧菌感染的很少，除非同时合并大量的严重的需氧菌的混合感染。 ②术前SBE者 致病菌明确：术前和术中细菌培养→目标治疗。 致病菌不明确： 经验为：G＋球菌约60％，G－杆菌约20～30％，其它（真菌等）约10％左右。抗生素覆盖应以G＋球菌为主（如万古霉素），配合部分G－杆菌，并尽快进行细菌学调查。 有明确赘生物，手术去除赘生物任何抗生素无法替代。 ③术前反复大量应用抗生素 术前反复感染，多合并有心肺肾功能不全，尤其以肺部感染居多。 术前的抗生素多为医源性获得性条件致病菌（G－杆菌）感染为主，抗生素多为三代头胞、喹诺酮等。 术后抗生素的选择：应同时兼顾以上两种情况，预防新出现的切口的感染和原来存在感染的继续治疗。 ④术后发生严重多脏器功能不全 合并严重心、肺、肾功能不全、长期应用呼吸机等。 致病菌来源：多为胃肠道的细菌菌群失调和细菌移位（内屏障）；少部分为牙齿、鼻窦、皮肤，尿道、各种中心静脉导管感染等的直接感染（外屏障）。 属医源性获得性感染，以G－杆菌和部分G＋球菌、真菌。 它有固有规律：抗生素的治疗应根据其致病菌的发展规律进行调整。 术前反复大量应用抗生素 术前反复感染，多合并有心肺肾功能不全，尤其以肺部感染居多。 术前的抗生素多为医源性获得性条件致病菌（G－杆菌）感染为主，抗生素多为三代头胞、喹诺酮等。 术后抗生素的选择：应同时兼顾以上两种情况，预防新出现的切口的感染和原来存在感染的继续治疗。 术后发生严重多脏器功能不全 合并严重心、肺、肾功能不全、长期应用呼吸机等。 致病菌来源：多为胃肠道的细菌菌群失调和细菌移位（内屏障）；少部分为牙齿、鼻窦、皮肤，尿道、各种中心静脉导管感染等的直接感染（外屏障）。 属医源性获得性感染，以G－杆菌和部分G＋球菌、真菌。 它有固有规律：抗生素的治疗应根据其致病菌的发展规律进行调整。 感染－是全身功能的综合表现 感染仅仅是“表相” 是全身多脏器功能不全的结果。 其实质是多层次的矛盾的激化的结果 透过现象看本质。 决不能一看到“感染”就是抗生素。 危重病和单一器官的感染 危重病：整个国家的战争：感染是其多脏器不全的表象，其预后与其全身脏器功能状态明显相关，抗生素的治疗只是其中的一个部分。 单一器官的感染：局部战争：局部抵抗力下降是主要的原因，抗生素的作用占有比较重要的作用。 术后多脏器功能不全致病菌变迁（A） 第1周（3～5天）：院外获得性致病菌：G＋球菌和部分G－杆菌为主的低毒力，较敏感的致病菌为主，一代头胞即可。 第2~3周：胃肠道细菌菌群失调和细菌毒素的直接移位导致。细菌为医源性获得性G－杆菌：绿脓杆菌、不动杆菌为主的条件致病菌，抗生素以三代头胞、氨基糖甙类、喹诺酮类、碳氢酶烯类为主。呼吸机相关性肺炎为主。 术后多脏器功能不全致病菌变迁（B） 第3～4周：菌群：G＋菌（多为MRSE、凝固酶阴性葡萄球菌）部分同时合并有G－杆菌的混合感染。抗生素为G＋（万古霉素）＋抗G－条件致病菌。 第4～6周：菌群：真菌（念珠菌）细菌混合感染，细菌依据其药敏结果而定。仅为念珠菌－－氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑＋