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2008 ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读 山东省立医院 朱兴雷 前言 ICD适应证的进展 1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量下预期存活时间＞1年的患者； 2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿； 3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠，故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述； ICD适应证的进展 4、ICD一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准（30% vs 35% vs 40%）。而且，目前LVEF测定方法尚缺少一个“金标准”，指南建议临床医师在应用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构中最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。 ICD适应证的进展 5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADIT II研究提示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2002年的IIa类升级为I类适应证。 ICD适应证的进展 6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，电生理异常性疾病 (特发性室颤，短QT综合症，Brugada综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速)，特发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等情况。此外，对终末期患者的ICD和起搏器的程控进行了专门阐述。 严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植入指征 I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者,符合 LVEF≤35% QRS时限≥120ms 窦性心律者。（ LOE ：A） 严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植入指征 IIa类 （1）最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合 LVEF≤35% QRS时限≥120ms 心房颤动节律者。（ LOE ：B） （2） 最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，长期依赖心室起搏者。（ LOE ：C） CRT/CRTD适应证的进展 升级CRT治疗充血性心力衰竭的适应证——2002年IIa类vs 2008年I类 基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，提高了CRT的治疗地位。值得注意的是，指南同时强调患者为窦性心律者。 CRT/CRTD适应证的进展 阐述了CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖患者 中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25%~50%。指南强调了对于心律为房颤节律者，若满足LVEF、心功能和QRS指标仍可考虑植入CRT/CRTD，提升了CRT在特定人群中的应用地位。同时，对于起搏依赖且心功能已明显受损者亦推荐直接植入CRT，而不建议双腔起搏，以免进一步恶化心功能。此适应证明显扩大了CRT的适应人群，拓展了CRT的适应范畴。 CRT/CRTD适应证的进展 拓展CRTD适应证条件与CRT相同 整合有ICD和CRT功能的器械CRTD的指征随着新试验的报道不断得以更新。事实上，器械治疗的指征不可避免地随着应用的拓展和获益人群的界定不断被更新。而且，当患者具有植入起搏器（不管单腔、双腔还是双室）和ICD的双重指征时，器械的整合和恰当的程控是必要的，其原理是基于充血性心力衰竭有很高的猝死发生率。指南不再要求患者满足CRT治疗适应证同时必须满足ICD的I类适应证，提升了CRTD的应用地位。 * 心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，1991年、1998年和2002年分别进行了更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2002年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于2008年5月正式公布了《2008年心脏节律异常装置治疗指南》。 窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐? I类 （1）有记录的症状性心动过缓，包括频发窦性停搏引起症状的SND。（证据