妊娠合并甲状腺疾病讲义精选.pptVIP

妊娠期甲亢的危害： 妊娠期甲亢若处理不当，妊娠妇女发生产科并发症的危险性显著增加，对母儿可产生严重不良影响。对于患者本身，可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病、子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。对于胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限、低体重儿、死胎、甲亢或甲减，以及先天畸形等。故早期、规范、合理的诊断和治疗至关重要。 临床表现 1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。妊娠合并Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的2～4倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到韧，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到连续的血管杂音。孕妇怕热、多汗，物理检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现。患者主诉脱发，检查可见头发细、脆。有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。妊娠呕吐暂时性甲亢患者一般很少有症状，少数患者有心悸或体重下降或怕热、出汗等症状，没有突眼和胫前黏液性水肿。 临床表现 2.合并Graves病患者眼征最常见，发生浸润性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲状腺相关性眼病”。眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下注视时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适。疾病严重时视物看不清、出现复视。检查发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑闭合不全，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。 临床表现 3.四肢肌肉疲乏无力，改变体位时需要用手的支撑帮助，上楼时明显心慌气短。 4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，心动过速，休息时心率超过90次/分。脉压差大，脉压差50mmHg。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。 5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食增多情况下，孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软，次数增加。 6.神经系统表现易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常;专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;手舌颤抖。 7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。 8.胎儿生长受限：母亲体重增加缓慢或不增，B超检查胎儿小于孕周。 妊娠期甲亢的诊断： 1、症状和体征：主要表现为高代谢症候群，孕妇有心悸、怕热、多汗、体重下降、大便稀软、次数增加等。妊娠早期还可以表现为难治的妊娠剧吐。体检：血压升高，收缩压与舒张压的脉压差大于50mmHg，休息时心率超过100次/分，皮肤潮红，皮温升高，眼球突出，手抖，甲状腺增大有杂音。产科检查宫高增长缓慢，胎儿明显小于孕周。 2、实验室检查：是诊断甲亢的金标准。FT3和FT4高于正常，而TSH正常或降低，则可确诊为甲亢。 甲亢危象 甲亢孕产妇在手术、分娩、感染及各种应激的情况下，有发生甲亢危象的可能。表现为高热39℃以上、脉率140次/分、脉压增大、焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐以及腹泻等消化道症状，可伴脱水、休克、心律失常及心衰或肺水肿。若处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及时防治。 妊娠期甲亢的治疗： 治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。甲亢不是终止妊娠的适应症，除非伴甲亢性心脏病及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。病情轻者给予适量镇静剂，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。分娩前应以药物控制，若胎儿已成熟，在基本控制甲亢的基础上适时终止妊娠，并注意预防甲亢危象。主要有口服抗甲状腺药物和甲状腺手术、核素治疗三种方法。药物治疗与手术比较更容易控制，更安全。口服药物：丙硫氧嘧啶为首选，甲巯咪唑为二线药物。手术治疗选择合适的时机，在孕4-6月时。由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用碘131治疗。 治 疗 1、抗甲状腺药物（ATD):　主要有丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶（MTU），甲巯咪唑等。它们都能通过胎盘，都可以影响胎儿，但它们通过胎盘的量多少有别。在我国丙基硫氧嘧啶（PTU）为首选，大约5%可能出现副作用，包括药疹、瘙痒、药热、恶心，一般很少见。粒细胞减少是最严重的并发症，经常检查外周血白细胞总数及分类，当粒细胞减少（中性粒细胞总数1000～1500/ml）时，注意防止感染。其他少见的药物毒性作