严重脓毒症脓毒性休克治疗指南课件精选.pptVIP

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)与烧伤脓毒性休克相关诊治的一点认识 背景 2002年 西班牙 巴塞罗那 欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 发表了著名的《巴塞罗那宣言》 2012年 SSC 制定了《拯救脓毒症患者行动:严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南：2012》 为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会 制定了《中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)》 定义 脓毒症（sepsis）是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。 严重脓毒症（severe?sepsis）是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒性休克（septic?shock）是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 抗感染治疗 推荐意见30：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B） 推荐意见31：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D） 推荐意见32：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C） 近期多项RCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率. 抗感染治疗 推荐意见30：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B） 推荐意见31：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D） 推荐意见32：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C） 近期多项RCT研究显示，应用降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率. 严重脓毒症/脓毒性休克的诊断标准 严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒性休克：指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转. 早期复苏 推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥?4?mmol/L）的患者采取早期目标导向(EGDT，Early Goal Directed Therapy)的液体复苏。 在进行初始复苏的最初6?h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： （1）中心静脉压8～?12?mmHg； （2）平均动脉压（MAP）≥65?mmHg； （3）尿量≥0.5?mL·kg-1·h-1； （4）上腔静脉血氧饱和度(Scvo2)或混合静脉血氧饱和度 ≥0.70或0.65。 现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（28?d?病死率） 早期复苏 2014-2015年间，NEJM紧锣密鼓发布了三项脓毒症临床试验：ProCESS、PRISE、ProMISe，这些研究表明： EGDT不能降低严重脓毒症/脓毒性休克患者90天死亡（ARISE）。 基于protocol的EGDT或标准治疗后脓毒性休克60天、90天、360天死亡率不优于常规治疗（ProCESS）。该研究主要针对的是质疑EGDT中所强调中心静脉置管监测CVP和SCVO2，以指导静脉输液、升压药、红细胞以及多巴酚丁胺，在一定程度上否定了这一操作的必要性。 EGDT的治疗强度更高：如输入更多的静脉输液、升压药、红细胞。由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、ICU住院时间更长。最终，EGDT不降低反而增加患者cost，其降低cost的可能性不高于20%。 SSC脓毒症指南修订（2015）：评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估： ①评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变 ②测量CVP+SCVO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）； 一点思考 临床治疗需要高度个体化。不能简单将某一个（系列）固定的治疗目标（如CVP 8 - 12 mmHg）用于所有患者。即便这样的指标曾经写入临床指南，但是，仍然无法替代临床医生在床旁作出的判断。毕竟，如果所有感染性休克患者都仅仅需要维持CVP 8 - 12 mmHg，MAP 65 - 90 mmHg，ScvO2 70%，那么，我们其实在抹杀患者之间个体差异的同时，也忽略了临床医生的实际价值。 早期复苏 推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可