【2018年必威体育精装版整理】急性心力衰竭医学.pptxVIP

急性心力衰竭(AHF:acute heart failure)心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力…急性心衰的流行病学大于65岁患者住院的主要原因。急性心衰预后很差住院病死率为3％5年病死率高达60％6个月再住院率约50%急性心力衰竭的概述定义： 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。急性心力衰竭的概述急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥。而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。急性心力衰竭（ACF） 病因发病机制临床表现诊断治疗病 因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等 3．急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭诱因肺栓塞心律失常高血压危象急性心力衰竭ACS感 染围生期心肌病主动脉夹层心包填塞急性左心衰竭表现为发绀、呼吸困难、端坐位、大汗淋漓、濒死感、咳粉红色泡沫痰等呼吸困难----肺淤血的主要表现急性肺水肿—左心衰竭的最严重表现 1．毛细血管压↑ 2．毛细血管通透性↑发 病 机 制急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高 左房压力升高(后续)发 病 机 制左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高（30mmHg） ?急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽急性左心衰临床表现---急性肺水肿典型症状：突发极度呼吸困难，常被迫端坐位频繁咳嗽大量白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等急性左心衰临 床 表 现体征：两肺满布湿罗音或哮鸣音，心律增快，可闻及舒张期奔马律。 皮肤湿冷血压早期增高，病情如不缓解可持续下降，甚至休克。急性右心衰竭体循环淤血急性右心衰临床表现---体循环淤血典型症状： 1.消化道症状：肝脏及消化道淤血 腹胀，食欲不振，恶心呕吐2.劳力性呼吸困难：急性右心衰临床表现 体征： 1.水肿（体静压增高）身体低垂部位，对称性凹陷性水肿；胸腔积液（双侧多见，如单侧右侧多见） 2.肝脏肿大肝淤血牵张包膜故伴压痛---心源性肝硬化---大量腹水 3.颈静脉征：颈静脉波动增强、充盈、怒张；肝颈静脉返流（+）4.心脏体征：右心室扩大出现三尖瓣关闭不全--- 三尖瓣区收缩期杂音心源性休克心源性休克的定义是：尽管充盈状态足够仍有低血压（SBP90 mmHg），伴有低灌注的征象。 SBp90mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色苍白，脉搏细速，尿量减少30ml/min。急性心衰诊 断根据典型症状体 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困难和休克诊 断（2016ESC急性心衰指南）心衰诊断更新2012ESC心衰指南强调按照心衰标志物超声心动图进行诊断2016ESC心衰指南强调临床症状和体征,心电图,BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰中的诊断作用入往病房、ICU/CCU的标准 有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。 入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项：－需要插管（或已经插管）－低灌注的体征/症状―氧饱和度（SpO2）90%（尽管已补氧）－动用了辅助呼吸肌，呼吸频率25/min－心率40次或130次每分，SBP90 mmHg。急性心衰治疗急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：治 疗抢救措施：急性肺水肿的抢救、改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤去除诱因基本病因的治疗急性左心衰治疗原则：镇静体位半卧位或坐位急救处理快速利尿高流量吸氧、无创呼吸机、有创呼吸机扩张血管急性左心衰用药原则：镇静：吗啡减轻前负荷：速尿正性肌力药 多巴酚丁胺 多巴胺 洋地黄：西地兰 急救药物心血管活性药： 硝普钠 硝酸甘油支气管解痉药：氨茶碱急性心衰一线用药—利尿剂 早期 静脉 以尿量指导剂量 呋塞米、托拉塞米、布美他尼急性心衰一线用药—扩血管药物常用药物：硝酸酯类药物（Ⅱa/B级）：ACS伴心衰的患者。可以考虑舌下含服硝酸甘油硝普钠（Ⅱb/B级）：严重心衰、血压明显升高萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类，B级）：扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用好