全民健康保险住院诊断关联群-DHA医疗天地.DOC

全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups，Tw-DRGs) 第一章　Tw-DRGs支付通則 名詞定義 (一) 相對權重( Relative Weight，以下簡稱RW)： 1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。 2.計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。 3.計算公式：「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。 (二) 標準給付額 ( Standardized Payment Rate，以下簡稱SPR)： 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。 計算公式：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。 SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。 (三)病例組合指標(Case Mix Index，以下簡稱CMI)： CMI值計算公式：Σ(各DRG案件數 * 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。 (四)主要疾病類別 (Major Diagnostic Category，以下簡稱MDC)：Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24，其內容及Tw-DRG分類條件如附表9.1。 (五)醫療服務點數上限臨界點：各Tw-DRG之上限臨界點，係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。 (六)醫療服務點數下限臨界點： 各Tw-DRG之下限臨界點，以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。 (七)醫療服務點數：醫事服務機構依據全民健康保險醫療費用支付標準上、下冊及藥價基準申報點數，即論量計酬點數(Fee For Service，以下簡稱FFS) (八)幾何平均住院日：依相對權重計算範圍之資料，計算各DRG之幾何平均住院日，病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷，若病患病情尚未穩定或治癒，各特約醫院不得以此要求病患出院；若經醫師認定應出院者，病患亦不得以此要求繼續住院。 (九)前述各DRG之「RW」、「SPR」、「」「 各Tw-DRG之給付，已包含當次住院屬支付標準及藥價基準所訂各項相關費用，特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報，或採分次住院，或另行向保險對象收取給付範圍費用，違反本項規定者，整筆醫療費用不予支付。 下列案件不適用本部支付標準： 主）（235.XX、236.XX、237.XX、238.XX）1。 病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率：各醫院依據健保局 公佈之CMI值及下列成數加成。 CMI值大於1.1，小於等於1.2者，加成1%。 CMI值大於1.2，小於等於1.3者，加成2%。 CMI值大於1.3，加成3%。 各醫院CMI值依各醫院全部住院案件(不含精神病患、入住RCW及一般病房之呼吸器依賴患者)為基礎計算，由健保局每年年底公佈，依前一年醫療服務點數計算之結果，並於次年適用。變更負責醫師或權屬別之醫院得向轄區分局申請同意後比照原醫事機構代號之CMI值，資料統計期間後新設立醫院不得申請比照事宜。 山地離島地區之醫院加成率：2%。 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，按第(二)項原則計算之金額，加上超過上限臨界點部分之80％支付，即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80%；實際醫療服點數高於點數上限臨界點，且TW-DRG支付定額高於上限臨界點之個案，上限臨界點以TW-DRG支付定額計算。 一般自動出院或轉院個案，若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者，依前述(二)公式計算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數，論日支付。 死亡及病危自動出院個案，依前述(一)至(三)項計算。 七、為減緩支付點數改變幅度，Tw-DRG導入期間申報醫療點數計算公式：Tw-DRG支付點數 × AR(Adjust Rate) +論量計酬支付點數(FFS ) × (1-AR) ，各導入年度之調整比率如下： 　 111項DRG MDC(非111項DRG部分) DRG支付點數導入年度 第1-2年 第3年 MDC 第4年 MDC 第5年 MDC 第6年 MDC 第1年 25% 第2年 50% 第3年 75% 25% 第4年 100% 50% 50% 第5年 75% 75% 75% 第6年 100% 100% 100% 100% 八、各MDC導入時程如下： 時程 DRG或MDC 第1-2年 (98年9月至99年12月) 111項DRG(附表) 第3年 (暫定)5、