[医药卫生]骨筋膜室综合症.pptVIP

骨筋膜室综合症 武汉市九医院 骨外科 薛小二 2011年9月 概念 肢体中，在骨和筋膜形成的间室内，因各种原因造成组织压升高，由于间室容量受筋膜的限制，压力不能扩散而不断升高，致血管受压损伤，血液循环由此遭受阻碍，供应肌肉、神经组织的血流量减少，严重的则发展为缺血坏死，最终导致这些组织功能损害，由此而产生的一系列征候群，称为筋膜间室综合征。 （一）病因、病理 肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。 间室中组织压升高是造成该征的病理基础。 1．解剖基础 筋 膜间室是由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘，内含肌肉、血管和神经等组织。由于筋膜间室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。 四肢肌肉神经血管等软组织均位于筋膜间室中。 但上臂与前臂和大腿与小腿的筋膜间室有较大差别。 上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。 前臂及小腿为双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的筋膜鞘管。前臂分为掌侧和背侧两个间室（图1－43），小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室（图1－44）， 其中尤以胫前及胫后深与前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的鞘管更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生筋膜间室综合征。 图1－43 前臂掌侧和背侧筋膜间室 图1－44　小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室 而小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。 三角肌筋膜间室、臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。 2．病因 凡可以引起筋膜间室内组织压升高的因素都可以成为致病原因。 组织压增高由两方面因素 促成，其一是间室容量减少，其二是间室内容物体积增加。这两方面因素又各自可由多种原因造成。 不论引起本征的病因及部位如何，间室内压力增高是发生筋膜间室综合征的基本因素。 正常筋膜间室内的压力经测定约为0～8mmHg。 近年来观察表明，组织内压力较动脉舒张压低10～30mmHg时，即已达小动脉闭合的临界压力。 如伤员血压低，则组织内压力稍有升高，即可影响组织灌注。 实验表明，当血压和血管张力正常，使组织内血循停止的压力在前臂为64mmHg ，小腿55mmHg，即组织内压力升到40～60mmHg时，即可使组织微循环减慢或停止。 （二）临床表现 （1）疼痛　早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失。 （2）肿胀及压痛　解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下阏血及水疱。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。 （3）被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征。 （4）运动和感觉功能障碍　先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。 （5）脉搏　肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。 疼痛的特征 1.疼痛无定位性，超过损伤部位，定位弥散； 2.疼痛重于损伤，疼痛与损伤分离； 3.烧灼性痛为主，一般止痛剂无效； 4.疼痛的敏感性，触压或被动牵拉未损肌肉常导致疼痛加剧。 (三)诊断 主要依据受伤史和伤部的临床表现即可确定诊断。 筋膜间室内压测定对诊断和预后有较大帮助。 目前比较一致的看法是，正常筋膜间室内压力为0～8mmHg。 30mmHg是急性筋膜间室综合征的临界压，如能及时切开减压，肌肉、神经多能恢复正常。 如压力超过40mmHg以上，多因微循环和细小动脉闭塞，即使彻底切开减压，往往已发生部分肌肉变性或坏死，最终将遗有肌肉或神经损伤的并发症和后遗症。 骨筋膜室综合征是创伤后的严重并发症之一，如处理不及时，往往导致肢体坏死或引起急性肾脏功能衰竭危及生命，因此，必须做到早期诊断和及时处理。 诊断要点 ①患肢有外伤史，伤后肿胀并剧痛; ②筋膜间隙表面皮肤张力大，压痛明显; ③肌肉活动障碍; ④肌肉有被动牵拉痛; ⑤二点分辨率下降。 只要具备上述5项中的3项即可确诊，同时也具备了手术切开减压的指征。且不可等到循环障碍和神经功能障碍的体征均明显时方确诊和手术。肌酸激酶(CK)增高也是一项有价值的客观指标 。 近年来，随着Whiteside法测定筋膜间隙压力的逐渐应用，探索出压力≥30mm Hg，即为手术切开减压的指征 。 （四）治疗 治疗可分保守和手术两种方法