病历书写规范-1-.pptVIP

病历书写规范 骨二科 病历的作用和意义 1.系统记录疾病发生、发展、诊断、治理情况，正确诊断、治疗，医务人员交流合作的依据。 2.医疗教学、科研的第一手资料 3.医院管理、业务统计的原始资料 4.解决医疗纠纷，判断法律责任的原始证据 5.工伤、交通事故、司法鉴定、保险赔付的依据 病历书写的原则 客观 真实 准确 及时 完整 住院病历的书写 主诉 患者就诊的主要症状（体征）次要症状及持续时间 导致第一诊断 精炼——一般不超过20字 现病史可围绕主诉的主要症状、次要症状逐渐展开 主诉举例 腰痛伴左下肢痛半年 ----------腰椎间盘突出症 摔伤后左大腿畸形、疼痛3小时 -----------左股骨骨折 高处坠落后腰痛、双下肢麻木、麻痹3小时 -----------腰椎骨折、截瘫 主诉举例 摔伤后左大腿疼痛、活动障碍3小时 -----------左大腿软组织挫伤？左股骨骨折？ 车祸后颈部疼痛、活动障碍3小时 ------------颈部软组织损伤？颈椎骨折？截瘫？ ？？？ 没有提炼出主要症状 主诉要可以扩展为现病史 ：腰痛伴左下肢痛、麻木半年 现病史： 腰痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。 左下肢痛——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。 左下肢麻木——时间、程度、放射、缓解加重因素。。。。 反复咳嗽、咳痰10年 现病史： 咳嗽——音色、剧烈程度、诱发缓解因素 咳痰——痰的性状、量、有无血丝、、、 主诉与现病史 主诉是现病史的提纲、精炼 现病史是主诉的拓展、 现病史： 本次疾病发生、演变、诊疗的详细情况，应按时间顺序书写 现病史应由主诉拓展开来 现病史的内容 1.发病情况：疾病——原因、诱因 外伤——受伤机制 2.主要症状特点发展及变化 3 次要症状特点发展及变化 4.与鉴别有关的阳线、阴性资料 5 诊疗经过 6 一般情况 发病情况 疾病——原因、诱因 急性肠胃炎——进食不洁饮食后腹泻 腰椎间盘突出——久坐后出现腰痛、向右下肢放射 ——无明显诱因出现腰痛。。。。 外伤——受伤机制 桡骨远端骨折——跌倒时手掌着地 腰椎爆裂骨折——5米高处坠落，臀部垂直着地 车祸——车型、对方车型、速度、受伤时有无安全带 身体朝前去？朝后伸，什么地方接触碰撞、落地、、、、 主要症状次要特点发展及变化 　主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 与鉴别有关的阳线、阴性资料 1.疾病或外伤：准备在鉴别诊断鉴别的疾病，要在现病史描述无、、、、，不可以凭空鉴别 例如：结核 2.骨科外伤：一律要包括可判断有无 头部、颈部、胸腹外伤及有无休克的阳性阴性资料 诊疗经过 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 一般情况 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 伴随疾病的描述 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 例如：1.颈椎病，2.高血压 描述完颈椎病后，另起一段，简要描述高血压 骨科专科检查 例如：股骨骨折 视诊：大腿有无青紫肿胀、畸形、流血 触诊：断端、骨檫感、异常活动、压痛、张力感 动诊：主动活动不能、被动活动正常 量诊：短缩、大腿周径增粗。。。关节活动度 特殊检查：血循、感觉、、、、 脊柱骨折、脊髓损伤 一般检查：棘突压痛、台阶感 感觉：（关键点） 肌力： （关键肌） 反射： 括约肌: 肛门指诊、球海绵体反射 植物神经： 住院病历顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.住院病历 4.首次病程记录 5.病程记录 6.病历讨论记录 7.会诊记录 8.手术记录、手术同意书、手术护理记录 9.麻醉记录、麻醉同意书 10。特殊治疗记录单及同意书 11.其他知情同意书 12.化验单 13.其他辅助检查单 14.护理记录 15.出院记录 16.病历首页 出院病历顺序 1.首页 2.出院记录或死亡记录 2.住院病历 3首次及病程记录 4.病历讨论记录 5.会