[临床医学]通气策略.pptVIP

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支气管哮喘策略 机械通气的应用指征 临床上有两种类型的哮喘可能需要机械通气 1.哮喘持续状态:严重支气管哮喘,经常规治疗无效,持续24小时以上,病人极度疲惫,严重缺氧,晚期可伴有高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。 2.危重型哮喘发作时即表现为严重的喘憋,由于广泛的支气管痉挛,哮鸣音反而明显减弱或消失,病情进展很快,数小时可出现高碳酸血症、意识障碍、呼吸、循环衰竭。 出现以下情况之一,即可考虑机械通气: 1.明显呼吸窘迫,呼吸肌疲劳征象:辅助呼吸肌参与呼吸运动;胸腹部呼吸运动矛盾征象,最大吸气压力明显下降,以及通气量减少。 2.经药物充分运用后,动脉二氧化碳分压仍继续升高 3.出现呼吸抑制,神志不清或昏迷。 无创机械通气 经面罩可给予持续气道正压通气(CPAP)和BiPAP呼吸机 此种方法仅适用于中度哮喘发作的病人 目前尚不推荐普遍应用于急性重症哮喘。应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用无创通气的同时,应做好插管通气的各种准备,以应付意外。 有创机械通气 主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气。 目前多主张 “控制性低通气”或“允许性高碳酸血症”通气策略。 通气模式 辅助控制通气(ACMV)+呼气末正压(PEEP) 压力支持通气(PSV)+持续气道正压(CPAP) 压力控制通气(PCV)+反比通气(IRV) PEEP/CPAP的应用 通常,因支气管哮喘患者功能残气量增加,所以PEE/CPAP被认为禁忌,当目前有国内外研究发现,使用PEEP/CPAP反而使功能残气量下降, 但是PEEP/CPAP的应用水平不易过高,一般最好不超过15cmH2O 对于自主呼吸频率稳定的患者,可以使用压力支持通气(PSV)与CPAP结合的方法 控制性低通气量的运用 为了减少呼吸功,适当的提供呼吸支持及供氧,动脉血氧分压可通过调节吸入氧浓度加以控制,每分钟通气量控制在最小范围。为避开高气道内压,潮气量要小,频率要降低,以保证足够的呼出时间 潮气量范围控制在:5-10ml/kg 呼吸频率控制在20ml/min以下 镇静剂、麻醉剂、肌松剂的使用 使用较大剂量的镇静剂可显著降低气道压力,使机械通气顺利进行 谢谢! * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 临床机械通气策略 COPD;ARDS/ALI; 急性肺水肿;支气管哮喘 陈响文 COPD通气策略 COPD定义 慢性阻塞性肺病(COPD)是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性. COPD主要包括慢性支气管炎(chronic bronchitis)和肺气肿(pulmonary emphysema) 气道压力 矛盾点: 压力过高易导致肺大泡破裂 压力不足则潮气量较低,通气不足 策略 气道平台压不超过 30cmH2O 设置合适的压力报警限40 cmH2O 适当降低潮气量,增加呼吸频率 调节恰当的触发,尽可能与患者自主呼吸保持同步 适当的镇静,减少人机对抗 吸呼比 矛盾点: 较长的吸呼比有利于CO2排出 较高的呼吸频率可提高有效通气量,但需牺牲呼气时间 策略 增加吸气流速,减少吸气时间 加用PEEP,抵消PEEPi,提高呼出气流速 根据流速波形,调整合适的呼气时间 根据血气监测判断 排除吸呼比假象 气道选择 矛盾点 人工气道 通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死腔量小 无创通气 VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、 策略 除有明确NIPPV禁忌证者,在密切监护下,均可先尝试使用NIPPV,如无效或恶化则立即转为有创通气 NIPPV治疗失败相关因素:营养不良、COPD病程20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气史及多次住院史、潮气量监测200mL、血气示pH7.20、神志差等,但非禁忌,仍可尝试 NIPPV前均应作好紧急气管插管准备 气道选择(续) 矛盾点 气管插管 相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱机拔管困难大、危险度高 气管切开 相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再次发作时的治疗、但无上述不利 策略 估计患者预后,如估计机械通气短期内无法撤除,则尽早切开 如估计1周左右能脱机,则尽量不切开 如脱机拔管不顺利,可考虑有创-无创序贯性脱机 高危患者尽早切开 氧浓度设置 矛盾点 高氧导致患者中枢呼吸驱动降低 低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制 策略 急性期应维持较高的氧饱和度,以减少患者应激,有利于患者恢复 病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度,以利于脱机拔管 低流量吸氧并非僵化指标,患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标 ARDS/ALI通气策略 ALI/ARDS的概念 ALI/ARDS是在严重

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