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心内科执业医师实践技能考试指导 中南大学湘雅二医院心内科 李向平 第一部分 病史采集 胸痛(chest pain) 心悸(palpitation) 休克(shock) 胸 痛 病因及诱因 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等 呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、肺栓塞、支气管肺癌等 心血管疾病：冠心病、心肌病、心瓣膜病、心包炎、主动脉夹层、心脏神经症等 其他：纵隔肿瘤、消化性溃疡、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿等 问诊要点 起病时间及发病情况 注意发病的具体时间、起病缓急 主要症状特点 胸痛部位：心前区、胸骨后，是否向其他部位放射 胸痛性质及程度：烧灼样、针剌样、压榨样、濒死感 持续时间：阵发性、持续性 加重及缓解方式：活动后、深呼吸、进餐时，含服硝酸甘油、抗酸药的效果 病情发展及演变 加重或减轻、出现新症状 问诊要点 伴随症状 伴咳嗽、咳痰、发热：支气管、肺部疾病 伴呼吸困难：气胸、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等； 伴咯血：支气管肺癌、肺梗死、重度二尖瓣狭窄、肺结核等； 伴呃气：反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝等； 伴心悸、血压下降：急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞 心 悸 心悸是指自觉心跳或心慌，可伴心前区不适感。 心悸时心率可快、可慢、亦可不齐。 常见病因 各种心脏疾病 心室肥大、收缩加强：如高心病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等。 心律失常：心动过速、心动过缓或其他心律失常（早搏、房颤等）。 其他疾病 甲亢、贫血、发热 心脏神经症 生理性因素（紧张、饮酒、使用某些药物） 问诊要点 起病时间及发病情况 注意病程及起病缓急 病因及诱因 诱因：劳累、情绪、酒、浓茶、咖啡 病因：心脏病、内分泌疾病、贫血、心脏神经症 主要症状特点 持续时间、发作频率、发作时心率和心律、缓解方式、伴随症状 病情发展及演变 是否加重、出现新症状 问诊要点 伴随症状 伴心前区痛：冠心病（心绞痛、心梗）、心包炎、心脏神经症等； 伴发热：急性发热性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎、胶原疾病等； 伴晕厥：缓慢或快速心律失常； 伴呼吸困难：各种心脏病并心衰、心脏压塞、严重贫血等； 伴贫血：急性失血、慢性贫血； 伴消瘦、出汗：甲亢。 问诊要点 诊治经过 检查：心电图、 动态心电图、心电图运动负荷试验、胸片、超声心动图、经食管心房调搏、心内电生理 治疗：抗心律失常药物（名称、剂量、疗程、效果） 起病以来的一般情况：体力状态、食欲、睡眠、大小便 相关病史：既往史、个人史、家族史等 问 答 心悸可见于哪些疾病？ 阵发性室上速、房颤、室速、病窦综合征引起的心悸有何特点? 甲状腺机能亢进症引起的心悸有何特点？ 心脏神经症的心悸有何特点？ 休 克 定义：休克是在各种强烈致病因素作用下，体内有效循环血量急剧减少，导致全身性微循环功能障碍，使脏器组织的血流灌注不足，引起组织和细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的临床综合征。 休克的主要临床表现 休克的病因分类 感染性休克 失血性休克 心源性休克 过敏性休克 血流阻塞性 内分泌性 神经源性休克 问诊要点 感染性（中毒性）休克： 常由革兰氏阴性杆菌感染所致。 休克前症状：常有寒战、高热。 休克持续时间及病情进展：如持续时间长，且病情逐渐严重，提示病因未去除，有发生DIC的可能。 休克伴随症状： 咳嗽、咳痰、气促、咯血、血白细胞增高，提示休克性肺炎。 上腹痛、黄疸、发热，提示急性化脓性胆管炎 高热、粘液便，提示中毒性菌痢。 问诊要点 失血性休克：是体内或血管内大量血液丢失（内出血或外出血）使血容量突然减少所致。 明确失血量及持续时间、出血的频率或速度。 了解失血前后的血红蛋白状态，以便对失血量及病情严重程度进行估计。 注意休克出现前的症状或疾病史： 有无消化性溃疡、肝硬化史； 有无支扩、肺结核、心脏病史； 女性下腹痛应注意有无停经史； 左上腹痛者有无该局部的外伤史或暴饮暴食史。 问诊要点 心源性休克：是心泵衰竭的严重阶段，由于心脏排血功能障碍，不能维持其最低限度的心输出量所致的休克。 原因： 心肌收缩力极度降低：急性大面积心梗、急性暴发性心肌炎、原发及继发性心肌病、严重心律失常、各种心脏病的终末期 心室射血障碍：大块肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣叶穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 心室充盈障碍：急性心脏压塞、限制型心肌病等。 既往病史：有无冠心病、高血压病及其他心脏病。 本次起病前情况：有无胸闷、胸痛、气急等。 其他使血压降低因素：有无血容量降低，是否用镇痛药、血管扩张药、利尿药。 问诊要点 过敏性休克：系由于抗原物质（如生物制品、药物或动植物）进入人体后，与相应抗体相互作用，激发引起广泛的I型变态反应，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，循环