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　护理措施（二） 　 低效性呼吸形态　　　　　 　理论依据 　1、遵嘱使用解痉平喘药。　 1、缓解支气管痉挛 　2、坐卧位，鼓励深呼吸。　2、有利于膈肌下降 　3、吸氧1－2L/min。　　　 3、提高动脉血氧分压 　4、评估生命体征、神志、　4、了解病情变化　　　 　　　呼吸音的改变　 　5、测动脉血气分析。　　　5、了解缺氧、二氧化碳潴　　 　　　　　　　　　　　　　　留程度 　　护理措施（三） 　 气体交换受损　　　　　　　　理论依据 　1、观察动脉血气的改变 1、了解通气/血流改变程　 　　　　　　　　　　　　　 度，避免合并症 　2、持续低流量吸氧。　　 2、 改善缺氧。 　3、卧床休息　　　　　　 3、 减少耗能。 　4、协助翻身，观察体位　 4、 有利于通气/血流改善，　　 　　 改变对呼吸的影响。 缺氧纠正。 　5、协助清除痰液　　　　 5、维持气道通畅，增加换 气量。 6、深呼吸、有效咳嗽。　 6、 维持气道通畅。 　　护理措施（四） 　 活动无耐力　　　　　　　　 理论依据 1、鼻导管吸氧，流量1~2L/min　1、提高动脉血氧分压，纠正低氧　 　　　　　　　　　　　　　　　 血症。 2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽　2、促进排痰。 3、遵医嘱使用解痉剂　　　　　3、缓解支气管痉挛。 4、指导缩唇、腹式呼吸　　　　4、加强膈肌运动改善通气。 5、协助制定合适的饮食计划　　5、增加营养，促进体力恢复，增 　　　　　　　　　　　　　　　 加呼吸肌力量。 　　　护理措施（五） 　 体温过高　　　　　　　　理论依据 1、遵医嘱给予抗生素治疗。 1、 使炎症尽快吸收。 2、每4~6小测体温和观察　 2、了解炎症情况，评估治　 生命体征　　　　　　　　 疗效果。 3、提供舒适、洁净的环境。 3、 促进恢复。 4、必要时物理降温　　　　 4、 促进散热。 5、鼓励多饮水，增进食欲， 5、 补充液体和电解质。 如不能进食则给予补液， 2000毫升/日以上 6、做好皮肤、口腔护理　　 6、 预防感染。   常见的护理诊断与护理措施 护理诊断概念 概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是提供护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断的陈述(1) 护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem、P)、相关因素（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又称PSE公式。 例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁有关 （P） （S） （E） 护理诊断的陈述(2) 临床也常用PE或SE方式陈述。 例如： 自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。 （P） （E） 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。 （S） （E） 护理诊断与医疗诊断的区别 各个系统常见的 主要护理诊断 呼吸系统主要护理诊断 1. 清理呼吸道无效 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸型态 4. 有窒息的危险 5. 睡眠型态紊乱 6. 活动无耐力 循环系统主要护理诊断 1. 心输出量减少 2. 气体交换受损 3. 活动无耐力 4. 睡眠型态紊乱 5. 知识缺乏 6. 舒适度的改变 7. 恐惧/焦虑 消化系统主要护理诊断 1. 营养失调：低于机体需要量 2. 疼痛 3. 活动无耐力 4. 知识缺乏 5. 潜在并发症——出血 6. 自我形象紊乱 泌尿系统主要护理诊断 1. 营养失衡：低于机体需要量 2. 体液过多 3. 有感染的危险 4. 有皮肤完整性受损的危险 5. 知识缺乏 6. 有血栓形成的危险 7. 有出血的危险 小测试一： 王某，男，60岁。因脑出血长期瘫痪在床，不能言语。问该病人现在存在哪些护理问题？ 小测试二：判断下列病例的护理诊断 江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解小便，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。