医疗核心制度-20.pptVIP

一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。 （二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （四）对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院医务部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。若科室没有高级职称医师，科主任可代替三级医师。 （二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床住院医师、进修医师和实习医师参加，对危重患者查房还须护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 （三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 （四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出查房意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对病情危重和不稳定患者，住院医师应立即查看患者并进行处理，主治医师应在12小时内查看患者并提出诊疗措施，主任医师（副主任医师）应在24小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 （五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 （六）上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在签名前必须注明技术职称。 （七）查房内容： 1、住院医师查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房。要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者 的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑难危重病例讨论制度 （一）凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断，5天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 （二）科内会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。全院会诊由业务院长或者医务科长主持，特殊情况下可委托科主任主持。 （三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、术前讨论制度 （一）对所有择期手术，尤其是中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 （二）术前讨论会由科主任或者高级职称医师主持，分专业组的