[护理]医疗护理.pptVIP

护理技术(上册） 第15章 医疗护理文件的书写与保管 第1节医疗护理文件的重要性及书写和保管要求 学习目标 1.说出医疗护理文件的重要性 2.叙述医疗护理文件的书写和保管要求 3. 能规范地处理医嘱 4.特别护理记录单的记录内容 5.病室报告书写要求、顺序及内容 6.范地书写特别护理记录单 一、医疗护理文件的重要性 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研资料 3.提供医学统计原始材料 4.提供法律依据 5.提供评价依据 二、医疗护理文件的书写原则 及时 准确、真实、客观 完整、连续 字迹清晰 三、医疗护理文件的保管原则 按规定放置 清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 出院或死亡后 ,整理好，送病案室 小结 医疗护理文件的重要性有①提供患者信息资料，②提供教学科研资料，③提供法律依据，④提供评价依据等。因此，医疗护理文件的书写必须及时、准确、完整、规范、简明扼要、字迹清楚。并且，要加强医疗护理文件的保管，保持清洁、完整，不丢失，不外借，患者出院后交病案室保存。 目标检测 一、填空题 1．医疗护理文件的书写应＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、清晰。 2．医疗护理文件的重要性包括①＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿③＿＿＿＿＿＿④＿＿＿＿＿＿＿＿。 3．医疗护理文件必须保持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、防止污染、＿＿＿＿、＿＿＿＿和丢失。 二、选择题 1．患者出院后病案应保存于 A．出院处 B.住院处 C.医务处 D.护理部 E.病案室 2．医疗护理文件的书写原则不包括 A．客观、真实、准确、及时、完整 B.文字生动,形象 C.内容简明扼要 D.应用医学术语 E.记录者签全名 三、简答题 1．简述医疗护理文件的重要性 2．简述医疗护理文件的书写要求 第2节 医疗护理文件的书写 学习目标 1. 说出体温单的内容，并能规范绘制体温单 2. 说出医嘱的种类，并能规范地处理医嘱 3.说出特别护理记录单的记录内容，能规范地书写特别护理记录单 4.说出病室报告书写要求、顺序及内容 5. 态度认真，事实求是，一丝不苟 一、体温单 [案例] 患者王某，女性，34岁，于当日上午11时20分因转移性右下腹痛为主诉急诊入院。诊断为：急性阑尾炎。值班护士为其测体温37．4℃、脉搏116次/分、呼吸26次/分、血压为80/50mmHg，于12时10分行急诊阑尾切除术。术中输血400ml，输液2000 ml。于下午2时术毕回病房，回房时血压110/70mmHg ，体温37．1℃、脉搏96次/分、呼吸23次/分，留置尿管，引出尿液800ml，未解大便。请问：（1）护士应怎样将以上的测量结果记录于体温单上？（2）如何正确填写体温单？（3）绘制体温、脉搏、呼吸符号和连线时应注意什么？ （一）体温单的内容 体温单主要由护士填写，用于记录患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸以及患者的其他重要情况，如：①记录患者人院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况；②记录摄人液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。由于从体温单上可以反映出患者的概况，所以在患者住院期间，体温单排列在病历最前面 （二）体温单的填写方法 1．用蓝（黑）钢笔填写下列各项。 （１）病人姓名。 （２）入院日期：格式为年—月—日，例如：2008-1-10。 （３）科室：内二，外一。 （４）床号。 （５）住院病历号。 （６）“日期”栏：每页第一日应填年、月、日，中间以短横线连接（例如：1998-3-30），其余6天只填日。如在6天中遇到新的月份或年度时，则应填写月、日或年、月、日。 （７）“住院日数”栏：从入院第1天开始填写，连续至出院。 （８）“手术或分娩后日数”栏 ： 　①手术当日用蓝（红）笔在相应时间内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，以手术或 分娩的次日为第1日，连续填写14天。 ②如在14天内又做进行第2次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母 填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1/8、2/9、3/10、……连续写至末次手术的第14天。 （９）时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：3-7-11-3-7-11等。 （二）体温单的填写方法 ２．40－42℃横线之间的填写内容用红（蓝）钢笔填写。 （１）在相应时间内（按医院规定）在40~42℃之间相应的时间栏内，纵向顶格填写入院、 出院、转科、手术、分娩、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分时间按24小时制。竖破折号占一个小格，每个字占一个小格 。