急性胸痛的的诊治.pptVIP

病例一 ?患者男性，55岁 主诉：胸痛伴恶心、呕吐2小时。 现病史：患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物2次。 查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。 可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？ 病例二 患者男姓，48岁。 主诉：突发左侧胸痛伴心悸、气促小时。 现病史：4小时前，患者在搬运煤气罐时突然出现左侧胸痛，伴心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。 查体：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。急性病容，口唇无发绀，气管居中。左侧胸廓稍饱满，叩诊呈过清音，语颤稍减弱，左上肺呼吸音减低，右肺无异常。心率 96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？ 血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。 血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。 cTn、BNP对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。 ★?肺栓塞 心电图：窦性心动过速最常见；部分可有V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波改变及ST段异常；20%患者可有典型的SITⅢQⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置。 ★?肺栓塞 胸片缺乏特异性诊断价值。 超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。 多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。 肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。 ★?肺栓塞 ★?肺栓塞 若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查。 ★?肺栓塞 处理： ①溶栓：大块肺栓塞的患者，收缩压＜90 mmHg或下降40 mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）。 ②抗凝： 次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在静脉内放置滤网。 ③手术： ★?急性心包炎和心脏压塞 病因：病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤）。 ★?急性心包炎和心脏压塞 症状与体征： 最常见的症状有胸痛、发热、肌痛。典型者胸痛位于胸骨后，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，呼吸、咳嗽或仰卧位时加重。 当存在大量心包积液或心脏压塞时出现呼吸困难；还可发生低血压和心源性休克。 阳性体征：呼吸急促、心动过速、低血压； Beck三联征：颈静脉怒张、低血压及心音低顿。 奇脉（吸气时脉搏减弱）及Kussmaul征（吸气时颈静脉压反常升高）。 ★?急性心包炎和心脏压塞 90%的急性心包炎患者可发生心电图异常，呈广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低。此外，还可出现QRS波群低电压及电交替。 超声心动图检查可以明确心脏压塞的诊断。 ★?气胸 可分为自发性气胸和创伤性气胸两类。自发性气胸的常见病因为慢性阻塞性肺疾病合并肺气肿，但也可能无明确原因。原发性自发性气胸多发生在年轻、消瘦的个体，表现为突然出现胸膜性胸痛。 ★?气胸 当患者症状快速进展为气喘、呼吸困难、紫绀及气管移位时，须考虑张力性气胸，并要迅速穿刺减压以挽救生命。 通常在锁骨中线第二肋间隙行紧急穿刺减压（大口径套管）和引流。 对于原发性自发性气胸需要1次或2次抽吸气体，并在24小时内复查胸部X线； 对于继发性张力性气胸，应该抽吸1次，然后进行引流。 其他非致命性胸痛 急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括心原性胸痛和非心原性胸痛。 心理?精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊断。 在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点 ，结合必要的辅助检查确诊。 对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。 其他非致命性胸痛 参考文献 人卫版《诊断学》第7版 人卫版《临床诊疗指南 急诊医学分册》 人卫版《内科疾病鉴别诊断学》第5版 （邝贺龄、胡品津） 胸痛规范化评估与诊断中国专家共识 《中华心血管病杂志》2014年8月第42卷第8期 * * 大 竹 县 人 民 医 院 dazhu county peoples hospi