美国肝病学会慢性乙型肝炎必威体育精装版建议演示幻灯片.pptVIP

* 美国肝病学会(AASLD)临床实践指导 慢性乙型肝炎：必威体育精装版建议 解放军302医院 罗生强 2001年－－－ 最初的乙肝指导。 2003年9月－－更新指导。 2004年3月－－发表。 建议依据的循证质量分级 Ⅰ级（随机对照试验） Ⅱ－1级（非随机的对照试验） Ⅱ－2级（队列或病例对照分析研究） Ⅱ－3级（多系列结果明显的非对照试验） Ⅲ级（知名专家意见，记述性流行病学研究） 内容包括： 简?介 乙型肝炎的流行病学 慢性HBV感染的术语和自然史 慢性HBV感染者的评估和处理 ? 乙型肝炎的预防和指导 HCC的定期筛查 慢性乙型肝炎的治疗 重点介绍： 必威体育精装版的文献综述 更新指导建议（治疗部分） 慢性乙型肝炎治疗 的近期文献摘要 拉米夫定 批准用于儿童 286例2－17岁儿童随机分为拉米夫定（3mg/kg/d 至100mg）或空白对照组。HBeAg血清转换率，拉米夫定组及对照组分别为22％和13％（P=0.06），而HBeAg阴转率分别为26％和15％ （P= 0.03）。治疗一年时，拉米夫定变异为19％。 HBeAg血清转换的持久性 拉米夫定治疗期间HBeAg血清转换的患者，在停止治疗后，38％－77％持久应答。三年总反跳率为36％－54％，大部分在停药后第一年出现。 拉米夫定耐药 疗程延长，发生拉米夫定耐药的危险随之增加。在亚洲的一项研究中，治疗后1年、2年、3年、4年和5年基因型耐药的发生率分别为14％、38％、49％、66％和69％。 针对拉米夫定耐药 选择： 继续拉米夫定治疗； 停止治疗监测肝炎复发与否； 加或改用其他抗病毒药，如阿德福韦。 无肝硬化，免疫功能正常的患者，可在严密监测 下停用拉米夫定； 肝硬化或免疫抑制的患者在停用拉米夫定前，应 改用阿德福韦。 阿德福韦 一种单磷酸腺苷磷酸核苷酸类似物， 抑制HBV的逆转录酶和DNA聚合酶活性。 对野毒株HBV有效， 对LAM耐药HBV变异株亦有效。 HBeAg阳性患者 HBeAg阴性患者 拉米夫定耐药的患者 分组 例数 组织学改善(%) DNA?Log c/ml DNA? 4?102 ALT 正常% HBeAg 转阴% HBeAg 转换% 变异 （1） 30mg 173 59 4.76 39 55 27 14 0 （2） 10mg 172 53 3.52 21 48 24 12 0 （3）安慰剂 170 25 0.55 0 16 11 6 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.049 ADV治疗HBeAg (+)慢乙肝515例48周 分组 例数 组织学改善(%) DNA?Log c/ml DNA? 4?102 ALT 正常% （1） 10mg 123 64 3.19 51 72 （2） 安慰剂 61 33 1.35 0 29 P 0.001 0.001 0.001 0.001 ADV治疗HBeAg (-)慢乙肝184例48周 耐药性 用1年无耐药 有报告：用药2年2/79例（2.5%）发生突变（YMDD基序下游天冬硫氨?苏氨酸 rtN236T），耐药株对LAM和ETV敏感 接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的乙肝病毒感染者的抗病毒预防 20％－50%的HBV感染者在进行免疫抑制或肿瘤化疗，尤其是应用激素时，出现HBV复制的再激活伴肝炎发病，少数出现失代偿肝病。拉米夫定能减少肝炎复发的机会及严重程度并提高生存率。 慢性HBV感染监测建议： HBeAg阳性，ALT升高的代偿性肝病患者，在开始治疗 前，应观察3－6月以发现HBeAg到抗 HBe的血清自然 转换（Ⅲ ）。 2. 符合慢性乙肝标准的患者（血清HBVDNA＞105cp/mL， 和转氨酶持续或间断升高）应行肝活检，进一步评估 （Ⅲ）。 3. 非活动性HBsAg携带状态的患者应每隔6－12个月定期监 测肝功。因为肝病在多年的静止期后可能出现活动。 慢性乙型肝炎治疗建议 治疗对象及治疗方法见（表1和表2）。 表1. 三个获准治疗慢性乙肝药物的比较