压疮的护理与预防-.pptxVIP

内科 ;一 压疮护理;评估目标;评估重点步骤;3.选择合适的压疮风险评估工具。根据患者的情况选择具有较高信度和效度的压疮评估量表。但评估工具不能应用于医疗器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固定、管路固定等）长时间局部接触皮肤的患者中。 4.选择合适的评估时机和频率。高危患者在入院2h内进行初次评估。当评估值达到危险临界值时，根据不同的危险程度决定每班次、每24~48h或72h再评估，手术、病情发生变化或病情加重时随时再评估。病情危重者每日，甚至每班都要评估，直至评估值在正常范围。长期护理的患者第一次评估后，第一个4周内每周评估一次，之后每月评估1次。;5.确定评估部位。受压部位皮肤情况的评估。确保完整的皮肤评估是风险评估的一部分。骨头隆突部位和医疗设施对局部皮肤受压的部位皮肤宜每班次至少评估1次，尤其是ICU患者。 6.确定评估内容或危险因素。应用压疮危险因素评估量表进行评估。危险因素包括患者病情、意识状态。营养情况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。;7.评估患者压疮易患部位。压疮好发机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部位及受压部位。随着患者卧位不同，其受压疮部位也会发生改变。 8.选择合适的评估方法。可采用询问、观察和检查的方法进行评估。 （1）一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗效果、询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况。 （2）二视：观察患者对疼痛刺激的反应。观察二便控制情况，观察意识、瞳孔变化、观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。 （3）三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力;9.判断压疮的风险程度。分析讨论患者的主要问题及评估表计分值，判断压疮发生的危险性（低、中、高度危险）。一旦患者压疮风险评估值达到危险临界值时，要将压疮评估和护理纳入交班内容，并琢一上报。 10.做好记录。可选择使用压疮风险评估单，或直接记录在护理记录单上。;评估结局;压疮预防;护理目标;护理重点步骤; （2）床上体位基本采取30°的侧卧位，可以使用坐垫或者体位变化枕等保持姿势。 （3）采取坐姿时，要保持髋关节、膝关节和足关节都处于90°的坐位。 （4）使用可以分散身体压力的工具.列如减压装置或辅料、交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床、高品质泡沫床垫、足跟保护装置等。 ;2.减少或避免摩擦力和剪切力： （1）变换体位时不要拖拉患者的身体，由一个人进行体位变换时，要分阶段地将背部、臀部、腿部抬起进行移动。用床单或抬举装备去改变体位或转运患者，可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤。 （2）不要在患者背部放置浴巾。因浴巾的皱褶会造成皮肤受压。 （3）骨隆突处应用透明薄膜可减少摩擦力的机械损伤。泡沫敷料可以用于呼吸机辅助呼吸的患者面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤. （4）无特殊体位要求者，床头抬起高度应该在30°以下 （5）按摩不能作为压疮预防的策略。 ;3.预防性皮肤护理： （1）严密观察皮肤状况并做好交接班 （2）保持皮肤清洁。热水会洗掉皮脂，洗掉皮肤的屏障功能，因此应该使用37°左右的温水清洗皮肤。保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 （3）不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤。;（4）皮肤潮湿的处理。潮湿会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变。可使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过度潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，失禁用物的使用、留置导管、黏贴造口收集大便等可减少皮肤损伤。 （5）预防皮肤干燥。皮肤干燥就是皮肤角质层水分减少状态，干燥的皮肤是压疮发生的重要的危险因素。使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。; 4.改善患者的营养状况。当有压疮风险的患者存在营养风险或营养问题时，需为其提供肠内营养和补液治疗。对于因为急性或慢性疾病，或即将接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白质混合口服营养补充制剂和管饲营养。 5.做好患者和照顾者的健康教育。告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施；指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁；指导患者功能锻炼。 6.固定管道。正确摆置管道，预防管道压迫。 ;7.预防手术患者发生压疮。在手术台上为所有存在压疮高危因素的患者使用压力重新分布的气垫；为患者摆放恰当的姿势，以减少???术中压疮发生的风险；充分提起足跟，以这种方式把重量分散在腿部腓肠肌，而不把压力集中在跟腱上。膝关节应轻微弯曲；注意手术前后压力的重新分布。 8.做好记录。可选择使用压疮护理单，或直接记录在护理记录单上。;护理结局;压疮创面