病历书写基本要求及常见缺陷.pptVIP

重要病史遗漏 1、诊断为心绞痛不问有无心前区疼痛。 2、系统性红斑儿儿狼疮不问有无光过敏。 3、直肠癌病人不问有无大便性状改变。 4、阻塞性黄疸不问二便颜色。 5、休克不问末次排尿时间、24小时尿量。 既往史、个人史 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 注：既往病史记录按时间的先后顺序书写。 体格检查的要求 要求：体格检查应当按照系统循序进行书写。四大生命体征、一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部，胸部（胸廓、肺部、 心脏血 管），腹部（肝、脾等），直肠肛 门，外生殖器，脊柱，四肢，神经 系统等。 专科情况根据专科需要记录专科特殊情况。 常 见 缺 陷 体查不详细，体格检查资料失真，与实情病情不符。”双肺未闻及病理性杂音” 专科检查 不仔细，遗漏阳性体征或有鉴别意义的阴性体征 未按体格检查顺序检查记录，或未查体或基本功欠缺 看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格 病历书写基本要求、内容及常见问题 男，23岁，左眼角膜白斑住院，在等待手术时某日死在厕所内。 为此，家属提出质疑，经技术鉴定，再经仔细追问病史，认为患者死于急性心肌炎可能性大，但在印好格式的填空病历上，心肺栏目内都是阴性（-）的符号，院方难以否定责任。 询问病史不仔细，体格检查不认真！ 病历书写基本要求、内容及常见问题 查体不认真造成的纠纷 男性。3岁，“先天性心脏病”住院，术前体查存在“鸡胸”，可医师在病例中记录为“胸廓无畸形”，后来虽然手术很成功，但当患儿家属从病历复印中看到体格检查中描述的“胸廓无畸形”后就认为是手术造成了鸡胸，酿成纠纷。 （六） 病历书写基本要求、内容及常见问题 漏掉重要的阳性体征 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液 突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。 例 　 一 例 　二 病历书写基本要求、内容及常见问题 中医辨病辨证依据的常见缺陷 常 见 缺 陷 辨证分析过于简单， 内容不够全面；中医辨证分型千篇一律 对于临床主症缺乏深层次的病因病机分析，甚至证治不符。 舌苔脉象分析过于简单。对于病情及病机的演变缺乏分析 上级医师查房对于中医辨证缺乏指导意义。 中医辨证辨病分析示例 患者因间断头晕目眩5年，伴心烦少寐健忘，同时心烦口干，耳鸣、神疲乏力，腰膝酸软，舌红苔薄，脉弦细。因此诊断眩晕。 患者高龄男性，75岁，肾精亏损，不能主骨生髓，而脑为髓海，髓海不充发为眩晕、健忘；肾阴亏损肝失所养，肝阳上亢亦发为眩晕。肝阴虚，阴虚生内热，上扰心神导致心烦口干，耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软、舌红舌红苔薄，脉弦细等均为肾阴亏损之症。病位在肾，与肝相关，积极治疗，预后较好。 中医诊断：眩晕 肝肾阴虚 中医辨证辨病分析示例 包括辨病与辨证两方面 应有中医诊断名称、诊断依据、病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。 患者以“反复咳喘2年余，加重3天”入院，喉间可闻喘鸣，色白，易咳出。呼气短，吸气长而费力，遇寒冷易复发，舌暗淡，苔薄白，脉滑。四诊合参，当属“哮病”范畴。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能运化水湿，聚而成痰饮。3天前不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咳喘发作，外寒内饮犯肺故咳痰色白而易咳出。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实。积极治疗，预后良好。 中医诊断：哮病 外寒内饮 举 例 诊断细菌性痢疾 诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 ②有不洁食物史、便常规有脓细胞，潜血（++） ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。 病历书写基本要求、内容及常见问题 如何保证病历“完整” 1、防止丢失：尤其是病历按页码排序或辅助检查报告单、知情同意书、医嘱等。 2、病历安全： 病历阅读人：实施医疗活动的医务人员、医疗质