滕军放教授神经内科常见病的诊治及药物合理应用PPT.ppt

头痛、呕吐、视乳头水肿 意识水平的下降 血压升高，反映了脑血流量的降低 颅内压增高的典型表现是临床三联征 高血压 心动过缓 呼吸节律的改变 临床表现 Cushing反射 头痛 呈跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重 平卧或侧卧头低位亦可使头痛加重，坐姿时减轻 早期头痛在后半夜或清晨时明显，随后头痛为持续性伴阵发性加剧 头痛的机理可能与颅内压增高使颅内痛觉敏感组织受到刺激或牵拉有关 呕吐 呕吐多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状，与进食无关，伴有或不伴有恶心 其机理可能系颅内压增高刺激延髓呕吐中枢所致 脉搏和血压 脉搏的变化多表现为脉搏缓慢（50～60次／分） 若颅内压力继续增高，脉搏可以增快 颅内压迅速增高时血压亦常增高 呼吸 呼吸多为频率改变，先深而慢，随后出现潮式呼吸，也可浅而快，过度换气亦不少见 晚期表现 当颅内压增高超过一定的代偿能力或继续增高时，脑组织受挤压并向邻近阻力最小的方向移动，若被挤入硬膜或颅腔内生理裂隙，即为脑疝形成。疝出的脑组织可压迫周围重要的脑组织结构，当阻塞脑脊液循环时使颅内压进一步升高，危及生命安全。临床常见的脑疝有以下二种。 小脑幕切迹疝 为部分颞叶或／和脑中线结构经小脑幕切迹向下疝出 根据疝出的脑组织和被填塞的脑池不同可分为外侧型和中央型两种 诊断 诊断ICP增高主要解决三个问题 有没有ICP增高 增高的程度如何 是什么原因引起的 应重视病人的自觉症状，如病人经常出现头痛及呕吐，即应考虑有ICP增高的可能 必须善于区别由神经系统功能障碍所引起的头痛与ICP增高引起的头痛 诊断要点 ICP头痛特点 头痛经常发生于清晨睡醒的时候 其部位多半在额部及两颞 常牵涉到后枕部及颈后，颈稍呈强直，屈颈活动时可使头痛加重 疼痛常呈搏动性，体位改变、下、用力时可加重 疼痛程度逐渐加重，并有注意力不能集中、智能减退、意识迷糊，甚至去脑强直发作。 急性脑血管病的颅内压增高 颅内压增高是缺血性和出血性中风的一种常见并发症，尤其是大脑中动脉和小脑的梗塞或出血 严重的致命性的颅内压增高占所有中风患者的10%左右 脑水肿引起脑组织肿胀，产生压力梯度，严重的可以导致脑疝 一般情况下，大脑中动脉的梗塞或幕上的出血引起脑的水平移位，严重的可以引起小脑幕切迹疝，而导致脑干的功能丧失 局部的压力作用于脑的其它部位的血液供应，可以使得梗塞灶扩大，如大脑中动脉梗塞可以引起大脑前和大脑后动脉梗塞 继发性的脑积水也可以引起颅内压增高或使颅内压进一步升高 一旦由于颅内压增高引起脑组织移位，死亡率将超过50%。脑组织的广泛水肿是中风一周内死亡的主要原因 急性脑血管病的颅内压增高 脑梗塞引起的脑水肿是双向的，早期由于能量依赖性的钠泵衰竭，引起细胞内的水钠潴留，导致脑水肿 当再灌注时，在缺血区由于血脑屏障的破坏，细胞和血浆蛋白在细胞间空隙的堆积引起细胞外水肿 当水肿发展时，由此引起的局灶性和半球的肿胀使得脑中线结构移位。最终水肿脑组织的额外体积引起颅内压的增高 急性脑血管病的颅内压增高 一般处理 高渗性脱水 过度换气 巴比妥昏迷 低温治疗 标准化的治疗程序 头位抬高 液体管理 体温管理 预防癫痫 类固醇激素 镇静 肌松剂 血压的管理 一般处理 头位抬高 15-30度，条件许可应根据ICP来进行调整 有研究表明抬高头位可以降低脑静脉压力和脑血流量，因而可以稳定的降低颅内压 应避免头颈部位置过于扭曲以免影响静脉回流 吸痰和颈部操作应十分小心 癫痫 — 抗癫痫药 拿破仑（ Napoleon ） 亚历山大（ Alexander） 梵高（ Van Gogh ） 痫性发作(seizure) 是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程。 痫性发作是一种症状，癫痫是一组疾病或综合征。 患者(癫痫)可同时有一种或几种痫性发作。 痫性发作(seizure)不等同于癫痫(epilepsy) 痫性发作与癫痫 表12-1 国际抗癫癎联盟(1981)癎性发作分类及临床表现要点 部分性发作 简单部分性发作 复杂部分性发作 部分性发作进展至 全身发作 不能分类的发作 全身性发作 失神发作 肌阵挛发作 强直发作 阵挛发作 全身强直—阵挛性发作 失张力发作 部分性发作 癎性放电源于一侧大脑半球， 向周围正常脑区扩散,可 扩展为全身性发作。 成年期癎性发作最 常见的类型。 根据发作时是否伴有意识障碍可分为三型： ①无意识障碍，为单纯部分性发作； ②有意识障碍及发作后不能回忆，为复杂部分性发作； ③单纯和复杂部分性发作均可能 继发全身性强直-阵挛发作。 癫痫 — 抗癫痫药 正确的诊断至少应包含两个层次： 首先应该区别癫痫和非癫痫发作（假性发作