循证医学疾病预后研究的设计与分析方法教程.pptVIP

疾病预后研究的 设计与分析方法;主要内容：;疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。即在某一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。;医生进行治疗决策时，还需要了解哪些因素会影响疾病的预后，临床治疗可以设法消除这些因素，以改善疾病的预后。 如高血压会影响狼疮性肾炎的远期预后，提示在治疗狼疮性肾炎时，如果合并有高血压，需要注意控制血压。 ;疾病的临床过程与预后评定指标 ;发病率（incidence）与患病率（prevalence） ;发病率与患病率;发病率与患病率;累积发病率（累积死亡率、累积发生率）：;再例如（假设）：;还例如（假设）：;患病率的高低取决于两个因素： 发病率和病程;时间生存率（survival rate） ;疾病预后研究的基本方法 ;几种临床研究策略的区别;选择恰当的研究策略;时间对于预后因素的研究是重要的。;疾病预后研究不可能采用随机临床试验。;横断面研究策略难以胜任疾病预后研究。;病例-对照研究也不能计算时间生存率。;疾病预后研究的基本方法 ;疾病预后因素分析的基本要素 ;确定研究的结局（outcome）：;删失（censore）：;失访病例：不能将失访简单地当作删失;研究因素：;预后因素的研究须注意下列几个方面的因素：;随访时间：;预后研究并非均以死亡为结局。;当然，有时候时间并不重要。;队列研究的优点 ;对列研究的缺点：;疾病预后研究的基本方法 ;队列研究的基本方法 ;队列研究的相关强度计算 ;RR值 AR% PAR%;相对危险度（relative risk，RR）：;归因危险度（attributable risk，AR）：归因危险度是指暴露组发生阳性结局与非暴露组发生阳性结局之差，它反映出由于暴露因素所致的阳性结局发生率。 归因危险度百分比（attributable risk percent，AR%）：归因危险度百分比是指在暴露组发生阳性结局的病人中，有多大的比例是由于暴露因素所致的阳性结局。 ; 例如：一项研究，要了解高血压对IV型狼疮性肾炎10年内发生终末期肾病（ESRD）的影响，随访了100例IV型狼疮性肾炎10年，30例高血压者20例出现了ESRD，70例无高血压者25例出现了ESRD。列四格表如下：;疾病预后研究的基本方法 ;生存分析与多元回归分析在疾病预后研究的作用 ;生存分析 ; 1 2 3 + 4 5 6 + 7 + 2001.1 2002.12 开始 结束;这项研究从2001年1月开始至2002年12月结束，从例1到例7，病人是逐渐入组的，例7是在2001年10月入组，仅随访14个月就结束研究了。例1随访8个月终点，例2随访14个月删失，例3随访20个月终点，例4……。 ; ; 1.0 0 时 间;由于各个病例随访的时间长短不一，删失病例可能由于随访时间不够长而未达到阳性结局。;生存分析围绕着这样一个精神，有多种计算方法，如寿命表法、Kaplan-Meier法、指数模型法等可以计算生存率，并可画出生存曲线，一目了然地估计不同时间的生存率。 除了计算生存率，临床研究更重要的是比较各组间的差异，生存分析在此有独到之处。 国内许多临床研究论文只运用t检验或X2检验比较前后或某个点上两组间的区别。对于随访资料，这显然是不科学的。 生存分析可以比较两条或多条生存曲线间的区别，如采用Log-rank检验等。 ;计算生存率和生存期;预后因素分析;研究因素：高血压（有或无） 起点：首次心肌梗死出院日。 研究结局： 再发急性心肌梗死（阳性结局）； 未再发急性心肌梗死（删失或未截尾）。 随访时间： 从起点 阳性结局或删失的时间;数 据; 1.0 无高血压 有高血压 0;对两条曲线作假设检验;多元回归分析 ;不少已发表的论文，只用X2 检验进行单因素分析，虽然不能说有原则性的错误，但如果能增加多因素分析的方法进行筛选，校正混杂因素的影响，结果将会可靠得多。 由于多因素之间的相互混杂，在单因素分析中，一些有意义的因素可能被埋没了，而另一些没有意义的因素又被夸大了。;混杂（Confounding）因素：;混杂因素有两个条件：;我们要研究某因素A是否为某疾病B的致病因子，在这个研究中，我们必须警惕是否存在另一个因素C。这个C也可能影响B，而且不均匀地分布在暴露于和不暴露于A的人群中。 研究因素A 结局B 混杂因素C;例：研究吸烟是否导致消化性溃疡;