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瓣膜置换后的处理 1. 应采取增加前负荷降低后负荷的措施以改善前向血流 2. 慢性房颤的患者可在体外循环后转复为窦性心率，应尽可能地给予110bpm地心房起搏以维持窦性机制 3. 早期地灾难性并发症是房室破裂，应使用变力性药物增加心肌收缩力，减少左室大小和室壁张力 二尖瓣关闭不全 (MI) 病理生理学改变：左室每搏量的一部分返流入左房，使左室前向心输出量减少 左室偏心性肥厚 影响前向每搏输出量 左房增大 二尖瓣环扩张 返流量增大 充血性心力衰竭 由于可以较容易地将血液反向射入压力较低的肺循环，二尖瓣关闭不全患者的左室射血分数通常增高。当射血分数低于50%表明有明显的左室功能不全存在。 术前探视 并发疾病：通常与二尖瓣狭窄并发，也可与主动脉瓣关闭不全和/或狭窄并存 左房扩大与房颤：房颤的患者须警惕左房血栓形成及体循环栓塞 肺动脉高压 ：注意患者是否有右心功能不全的表现 心功能 ：疲劳、呼吸困难、端坐呼吸以及肺动脉高压均提示有心功能不全 围术期血液动力学管理 增加左室前负荷 ，但不能普遍适用 维持心率在正常或较高的水平 ，避免心率过慢 心肌收缩力 ：正性肌力药物可增加前向血流并缩小二尖瓣环而减少返流 降低体循环阻力 避免使肺循环压力升高的因素 瓣膜置换后的处理 使用正性肌力药物或主动脉内气囊反搏的支持以增强左室作功，直到左室能够适应新的血液动力学状态 慢性房颤的患者在刚停体外循环后，偶尔会短时间地回复到窦性心律，应使用心房起搏和药物治疗维持患者的窦性心律 主动脉瓣狭窄 （AS) 正常成人主动脉瓣口面积为2.6－3.5cm2,主动脉瓣指数2cm2?m-2 出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左室与主动脉间的收缩压差来实现的 左室收缩压可高达300mmHg，从而导致心肌压力作功增加及代偿性向心性左室肥厚 病理生理 主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻 左室收缩压 LVET 左室舒张压 主动脉压 左室重量 心肌氧耗 舒张时间 左室功能不全 心肌氧供 心肌缺血 左室衰竭 心脏手术麻醉 缺血性心脏病 临床特点包括：心绞痛，心肌梗死，缺血性心肌病，心肌顿抑，心肌冬眠，缺血预处理等现象。 最常见的心肌缺血－心绞痛和急性冠状动脉综合症 影响心肌血流的因素 1.心肌氧供的主要决定因素围动脉氧含量和冠状动脉血流量 2.影响心肌氧耗的因素：室壁张力，室壁厚度，压力，心肌收缩力，心率 3. 左室内膜最容易发生缺血。 影响心肌血流的因素 4. 心肌的血流取决于冠状动脉狭窄的因素 狭窄的性质：阻塞型，动力型，或两者并存 局部性，节段性 狭窄的程度：直径减少50％－运动时可引起心肌缺血，直径减少70％－休息时可出现心绞痛症状 侧支循环的建立：如分级水平很低的冠脉阻塞，则侧支循环可以提供足够的血流而不发生缺血 狭窄的类型：左主干狭窄，左前降支和回旋支的高位近端狭窄，右冠状动脉完全阻塞危险性高 远端冠状动脉病变：如果冠脉的小分支存在弥散的病变，则会明显影响移植血管后心肌的血供 术前危险因素的评估 ?? 年龄 大于70 ?? 女性 ?? 肥胖 ?? 不稳定型心绞痛 充血性心衰 ????EF小于40％ ?? LVEDP大于18mmHg 左室室壁瘤 术前危险因素 冠状动脉左主干狭窄90% ?PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后７天内手术。 ? 合并高血压和/或糖尿病 ? 合并肾功能不全。 合并肺疾患 合并瓣膜疾患。 ? 再次手术 合并其他血管疾病 监测 ECG ( II ，V5导联的ST段分析） 心率与血压(价值不可靠） 肺动脉插管（V波反映心肌缺血引起的乳头肌功能失调，但或许并不是一个敏感指标） TEE（可观察到局部室壁运动，监测心肌缺血非常敏感） 肺动脉插管 　缺点： 1.?????? 创伤较大 2.?????? 技术要求高 3.?????? 位置不正确影响监测的准确度 4.????