心脏瓣膜病诊疗指南解读二文件材料.pptVIP

心脏瓣膜病诊疗指南解读（二）;概 况;主动脉瓣狭窄 (AS, Aortic Stenosis);主动脉瓣狭窄严重程度;对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防反复的风湿热是有指征的。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。 有症状的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。 同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素以预防合并CAD. ;体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管诊断。 对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度AS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。;I类指征(强适应症) 有症状的重度AS患者(IB) 重度AS患者行CABG时(IC) 重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时(IC) 重度AS患者并且左室收缩功能不全（EF0.50）时(IC);IIa类适应症： 对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理的。 (IIa B);IIb类适应症： 对于重度AS无症状患者，运动后有异常反应者（例如症状进展或无症状低血压）可以考虑AVR ( IIb C) 对于成人无症状重度AS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑AVR ( IIb C) 对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑AVR ( IIb C) ， 对于无症状的极重度AS(瓣口面积小于0.6 cm2 ，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于1％，可以考虑AVR ( IIb C);不能手术患者的内科治疗: 没有延长生命的治疗，仅有有限的内科治疗可用于缓解症状 有肺充血的患者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度AS患者特别注意 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行 对于收缩功能抑制或房颤患者，地高辛应保留。药物控制心室率是必须的 如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及?-B可能缓解症状 对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致;特殊考虑-- Special Consideration;AS已成为欧洲及北美最常见的VHD，在老年患者主要表现为钙化性AS(大于65岁占2~7% ），第二位的病因是CHD，主要在年轻患者，而RHD已少见 评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能等。当瓣口面积小于1.0作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面积的患者，以0.6 cm2/m2)是有益的 如果心输出量正常，重度AS平均压差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也许存在低压差。只要压差小于40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定重度AS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性小瓣膜面积”（假重度AS);注：中度AS指瓣口面积1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均压差30～50mmHg;严重 AS的治疗策略;外科手术指征解释;经皮球囊瓣膜成形术的指征;对于重度AS， AVR是明确的治疗方法。目前单纯AVR手术死亡率在小于70岁的患者小于3～5％，而在老年患者是5～10％。 增加手术死亡率的风险因素：老年、合并症、女性、心功能差、急诊手术、左室功能不全、PAH、合并CAD及曾行CABG或瓣膜手术 球囊瓣膜成形术在儿科病人起重要作用，但成人作用有限，是由于有效率低、并发症率高、再狭窄及多数患者在6～12个月内恶化等原因，中远期结果与自然病史近似;需要早期手术的有症状患者，对于AS没有内科治疗能够延迟避免手术。 对于不适合手术者，如果有心衰可以应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB。而这种情况下?-B应避免。在选择性的病例，在血流动力学检测下可以应用硝普纳。 有高血压者应给予治疗，然而有小心避免低血压 维持窦性心律特别重要 对于所有AS患者预防心内膜炎是指征;对于重度AS合并严重冠脉病变者，在瓣膜手术时应尽可能同时行CABG。但行CABG患者轻度AS行AVR没有必要。在冠脉手术时中度AS(平均压差30~50，瓣口面积1~1.5)行AVR总的来说是有益的 严重症状AS患者有弥漫性的冠脉病变不能再血管化，即使属于高危患者，也不应拒绝AVR. 对于80岁甚至90岁的老人AVR手术有