根因分析教程教学稿件.pptVIP

鱼骨图绘制的要点 ⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 要因记入 [没有对策的反馈? 例：「没有照明」　「没有报警」「学习不足」　 要因是 ?主语＋谓语?的形式比较好 例：「软管 → 软管长」 ⑥深究要因 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)，追查要因的时候，要由全员讨论决定 将深究的要因称为?主要因」，用〇标记。 ⑦记入关联事项 图下栏标注名称、日期、制图人姓名。 1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障 RCA中5WHY与鱼骨图的关系 RCA案例应用 案例资料： 患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。 * 根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图 RCA的主要目标 是要发掘 问题：发生什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? （提问为什么会发生当前情况，?并对可能的答案进行记录。?然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ） 措施：如何预防再次发生类似事件? （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。?一般被称之为?改正和预防 ） RCA的核心价值 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责 找出预防措施的工具 避免未来类似事件再发生 最终成果要产出可行的「行动计划」 营造安全文化的过程 第四阶段 设计并执行行动计划 发展改善行动 第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起 第二阶段 找出近端原因 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析 第一阶段 进行RCA前准备 组织RCA小组 定义要解决的问题 资料收集 RCA的进行阶段 步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题 现场 现物 现实 亲自到现场 亲自看实物、接触实物 亲自去了解现实情况，分析原因 第一阶段：进行RCA前的准备 “三现原则” 列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子) 再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施 第二阶段 找出近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 筛选出根本原因： 此原因不存在时，问题还会发生吗？ 原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 第三阶段 确认根本原因 第四阶段 制定和执行改进计划 不正常现象 1Why? 原因/影响关系 直接原因 原因/影响关系 原因 原因/影响关系 原因 原因/影响关系 原因 2Why? 3Why? 4Why? 5Why? 根本原因 问题 原因调查-建立根因关系链 5Why问题解决方式 注意原因的细分： 若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 5Why问题解决方式 今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？ 起床比平时晚了15分钟 为什么闹钟闹不醒你？ 昨晚深夜2点才睡着 为什么睡的太熟呢？ 出门比平时晚15分钟 为什么起床会晚? 睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？ 没有被闹钟闹醒 为什么昨天失眠呢？ 昨天下午喝了咖啡 案例：上班迟到 对策：换个时间如何？换种饮料如何？ “5Why分析”使用表格 5WHY 分析表　 为什么问题会发生的发生？ 为什么问题没有被发现？） 系统上存在的漏洞？ Why ? 　 　 　 Why ? 　 　 　 Why ? 　 　 　 Why ? 　 　 　 Technical Root Cause Why ? 　 　 　 有效改进措施 Corrective Actions 　 　 　 “5Why分析”使用表格 次数 为什么 原因