报补流程行为.docVIP

农合局稽核人员县外就诊申请补偿卷 审核行为规范 为进一步规范医疗机构新农合结报人员工作行为，提高新农合卷宗审核准确率，切实减轻卷宗复审工作量，减少参合患者报补成本，增强审核人员的责任感和参合患者的信任感，树立新农合公平、便民、准确、高效形象。现就县外就诊申请补偿卷宗审核行为规范如下： 一、接收卷宗：乡镇卫生院每月上报卷宗时，稽核股需有人接收，在卫生院上报人员在场的情况下，核对卷数并做好相关登记，确保上报卷宗材料与上报卷宗逐人登记表电子版一致。 二、卷宗审核：见附表 三、退卷退回：乡镇卫生院每月领回上月退卷时，稽核股审核人员务必要求卫生院人员在指定位置签名和签好领回日期。 县 外 普 通 卷 流? 程? 图 ? 退卷 ↓未支付 核对结算单经报人员是否签名 未签名→ 退卷 ↓已签名 核对结算单信息与患者提供材料信息是否一致（医院、姓名、性别、年龄、出入院时间、诊断、总费用，参合性质等） 信息不一致→ 退卷 ↓一致 报补类型是否有误【1、疾病诊断与补偿类别对照（查看疾病是否属于特殊病种住院、意外伤害住院等其他类型住院）.2、医院与补偿比例对照（查看省内医院是否农合定点、医院分类、省外医院是否为预警）.3、省外住院是否下降20%补偿(查看农合系统住院记录或卷宗里是否提供暂住证等材料）.4、参合性质与起付线对照（查看是否提供民政局照顾人员发放证明）5.查看起付线和报补比例是否正确】 对照不正确→ 退卷 ↓对照正确 卷宗明细审核【1、药品与【安徽省新农合报销药品目录(2010年版)】对照，目录外药品扣除.2、床位费收取20元/天，多出的扣除.3、特殊检查、治疗扣除20%.4、特殊材料（进口扣除40%，国产扣除20%）.5、一次性材料如果包含在手术费、输液费等费用中，应扣除.6、门诊票据不能纳入住院补偿的应扣除.7、其他农合不予报补票据应扣除（大药房票据、器材购置票据等）.8、预警医院同一家医院第二次住院退卷.】 ↓【审核人员在结算单上签名、在发票上盖（农合已审核）印章后】 纸质版、电子版逐人登记表修改、退卷记录和其他类型卷宗统计汇总后交股室负责人复核签字后一式两份分别交统计室、微机室 ↓大额卷 ↓ 张贴大额卷调查表，注明核对人、核对时间、核对电话 真实卷宗→ 归档 假卷↓ 电话无法核实卷宗↓ ↓ 刘局长 朱殿芬 档案室 注明：如结算单报补为0，在确定补偿无误的情况下，按照报补为0结算，不影响大病保险补偿 县 外 伤 害 卷 流? 程? 图 ? 退卷 ↓未支付 核对结算单信息与患者提供材料信息是否一致（医院、姓名、性别、年龄、出入院时间、诊断、总费用、参合性质等） 信息不一致→ 退卷 ↓一致 查看结算单经报人员是否签名，外伤调查表是否有村镇两级盖章并签名（农合站站长签名） 未签名→ 退卷 ↓已签名 有无他方责任【查看住院病历及意外伤害调查表（如无法判定是否有他方责任，按照乡镇两级调查为准）】 有责任→ 退卷 ↓无责任 外伤调查表调查情况与住院病历病人情况是否一致（查看外伤调查表描述情况和病历出入院记录、病程记录是否一致） 不一致→ 退卷 ↓一致 报补类型是否有误【1、疾病诊断与补偿类别对照（查看疾病是否属于意外伤害住院或者正常住院）.2、补偿比例与患者年龄对照（查看患者身份证是否≦7周岁或≧70周岁，是的话按照正常住院比例结报，执行3万封顶、保底政策，否则按照外伤比例结报）.3、参合性质与起付线对照（查看是否提供民政局照顾人员发放证明）.】 对照不正确→ 退卷 ↓对照正确 卷宗明细审核【1、药品与【安徽省新农合报销药品目录(2010年版)】对照，目录外药品扣除.2、床位费收取20元/天，多出的扣除.3、特殊检查、治疗扣除20%.4、特殊材料（进口扣除40%，国产扣除20%）.5、一次性材料如果包含在手术费、输液费等费用中，应扣除.6、门诊票据不能纳入住院补偿的应扣除.7、其他农合不予报补票据应扣除（预警医院门诊票据、大药房票据、器材购置票据等）.8、预警医院同一家医院第二次住院退卷（外伤在预警医院住院按照预警医院住院报补）.】 ↓【审核人员在结算单上签名、在发票上盖（农合已审核）印章后】 纸质版、电子版逐人登记表修改、退卷记录和其他类型卷宗统计后交股室负责人复核签字后一式两份分别交统计室、