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安全评价培训——事故致因理论部分
新乡市安全评价有限责任公司培训 李顺平 * 一、事故致因理论的由来和发展 第一个单因素理论 ——事故频发倾向论 认为式人性格特征是事故频繁发生的唯一因素。(格林伍德、纽博尔德、法默和钱伯) 第二个单因素理论 ——心理动力理论 工人受刺激是导致工人受伤害事故的原因 几个有影响的事故因果关系理论 多为诺学说 根据海因里希1931年发明的一个多米诺骨牌原理,认为“88%的事故是由于人们的不安全操作所引起;10%的事故是由于不安全行为引起,2%是天灾造成的”。它提出一个“五因素事故序列”。 多因素学说 这一学说认为,一起事故的发生可能有多个影响因素,即主要原因和附属原因,以及某些原因集合在一起而引起事故。根据这一学说,众多影响因素可归纳为两类:一是行为的影响因素,二是环境因素。这一学说的贡献是批判了事故是由单一因素引起的,批判了“工人事故倾论”等有偏见的倾向学说。 能量转移学说 这一学说认为,事故的发生都有一个危害的发生源,并与能量转换有密切关系,如高处坠落是热能转换为动能;电烧伤为电能转换为热能且转移于人体等等。 “征象与原因学说” 该学说认为,不安全条件和人的不安全操作都是征象,是近似的显而易见的表面的直接原因,而不是造成事故的根本原因。间接原因往往是基本的本质原因,如社会环境,管理失误等。事故调查不应停留在表面征兆和现象,应追究造成原因的本质原因。 近年来,许多学者都一致认为,事故的原因不外乎是人的不安全行为或人为失误和物的不安全状态或故障两大因素作用的结果。人与物两系列轨迹交叉理论被用来说明造成事故的原因。间接原因,即社会原因、管理原因等是导致事故发生的本质原因。 二、事故因果论 事故因果类型 集中型 连锁型 复合型 接近事故后果时间最近的原因叫一次原因;造成一次原因原因的原因,叫二次原因… …三、四、五次等间接原因。 事故就是由初次原因(离事故后果最远的原因)开始直至直接原因、事故后果是事故发生的因果顺序。 多米诺骨牌原理 ①社会环境和管理(A1)→②人为失误(A2)→ ③不安全行为和不安全状态(A3) → ④意外事件(A4) →⑤伤亡(A5) 三、管理失误论 以管理失误为主因的事故模型。这一事故致因模型,侧重研究管理上的责任,强调管理失误是构成事故的主要原因。 事故之所以发生,是因为客观上存在着生产过程中的不安全因素,矿山尤甚;此外还有众多的社会因素和环境条件,这一点我国乡镇矿山更为突出。 事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是,造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因,但它却是背景因素,而又常是发生事故的本质原因。 人的不安全行为可以促成物的不安全状态;而物的不安全状态,又会在客观上造成人人之有不安全行为的环境条件。 “隐患”来自物的不安全状态即危险源,而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成;如果管理得当,及时控制,变不安全状态为安全状态,则不会形成隐患。 客观上一旦出现隐患,主观上人又有不安全行为,就会立即显现为伤亡事故。 四、扰动起源论 扰动起源论是1974年劳伦斯在1972年贝纳提出的“事故致因瞬间变化理论”的基础上提出来的。该理论认为,“事件”是构成事故的因素。任何事故形成过程是一组自觉或不自觉的,指向某种预期的或不可测结果的相继出现的事件链。这种事故进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中,即可维持能流稳定而不偏离,从而达到安全生产;如果行为者行为不当或发生过故障,则对上述平衡生产扰动,就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程,一事件继发另一事件,最终导致“终了事件”——事故和伤害。这种事故和伤害或损坏又会依此引起能量释放或其他变化。 扰动起源论把事故年成从相继事件过程中的扰动开始,最后以伤害或损坏而告终。这可称之为“P理论” 五、扰动起源论 1.能量和事故 1966年美国运输部安全局局长哈顿引申了吉布森提出的“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法,分为两大类。 第1类 伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的。 第2类 伤害是由于影响了局部或全身性能交换引起的,主要指中毒、窒息和冻伤。 哈登认为在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害造成人员伤亡事故,取决于能量大小、接触能量时间和频率,以及力的集中程度。 防护能量逆流于人体的措施 (1)限制能量的系统。例如限制能量的大小和速度,规定安全极限量(如规定安全电压),使用低压测量仪表,控制冲击地压等。 (2)用较安全的能源代
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