2015.8月份护理查房_护理病例讨论.docVIP

护理病例讨论 时间：2015年8月14日 地点：中医科医生办公室 主讲人：XX 主持人：XX 主题：病重病例（肺癌晚期的护理） 参加人员及职称:(详见培训记录表) 内容记录： 一、主持人朱丽莲发言：为了提高我科护理人员对恶性肿瘤晚期病人的护理水平，今天组织大家进行一例肺癌多发转移病人的病例讨论，以该病例讨论为切入点，对年轻护士进行培训，提高病人的护理质量，使患者早日出院。下面请责任护士兰春茂为大家进行简要的病例介绍： 二、责任护士兰春茂汇报病史： 1、一般资料：44床 患者李红梅，女，75岁，因全身乏力，头晕3天 于2015年07月09日18时19分 门诊入院。入院诊断：1.乏力、头晕待查 2.肺癌多发转移 3.高血压病 2、查体: 查体：T36℃，P94次/分，R20次/分，BP130/75mmHg，神清，精神可，颈软，无抵抗，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm。左颈前扪及一0.8×0.6cm大小淋巴结肿大，质稍硬，表面光滑，边缘清楚，与周围组织无粘连，活动度不佳，右肺呼吸音清，左肺呼吸音减弱，两下肺闻及细小湿性啰音；心界无扩大，心律齐，HR94次/分，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引 3、既往史：既往有高血压病史，服用伲福达控制血压，血压控制尚可，既往曾至广西医科大学附属医院住院，诊断肺癌并多发转移，未行化疗、放疗、手术等治疗，予对症治疗好转后出院，有肺结核传染病史，右腿骨折钢板固定手术史，胆囊结石病史，否认糖尿病、冠心病病史，否认食物、药物过敏史。无重大外伤史，无输血史。预防接种史不详。 4、入院后主要医嘱：完善相关检查，如血尿便常规，肝功，生化，心电图等；患者刚出院4天，如CT等检查，患者及家属拒绝检查；治疗上予天麻素注射液改善脑供血，西比灵止痛处理；予氨溴索祛痰，酮替芬抗过敏等 5、现阶段主要阳性体征及病情变化: 7月10日辅查：凝血六项:PT 15.6 秒↑，血细胞分析:HCT 26.6 %↓、RDW-SD 35.1 fL↓、LYMPH% 14.7 %↓、MCV 67.7 fL↓、MCH 23.2 pg↓、EO% 0.3 %↓、*HGB 91 g/L↓、NEUT% 76.9 7月11日生化检验:GGT 51 IU/L↑、ALB 34.9 g/L↓、LDH 177 U/L↑、AST 38 U/L↑、TP 58.7 g/L↓、CHE 3462 U/L↓、CK-MB 47 IU/L↑、Na 131 mmol/L↓、PA 155 mg/l↓。 8月16日患者诉反复夜间咳嗽咳痰频繁，白天减轻，痰粘稠不易咳出，咳嗽时有胸痛、胸闷，头痛头晕，声音沙哑，说话时气喘，乏力，上午9:10时突然出现心悸，呼吸困难 查体：T36.5℃，P149次/分，R20次/分，BP118/85mmHg，左颈前淋巴结肿大较前增大，心脏听诊，节律不整齐，脉搏短促，结合既往病史，考虑为快速型房颤，给予心电监护，吸氧，行床边心电图，静脉推注西地兰0.2mg,经治疗后约1h消失，心律规整，心率80次/分，择期复查心电图；继续原方案治疗。辅助检查：2015年08月17日ECG：1、快速型心房颤动；2、ST-T改变。VCG：心肌供血不足。FCG：异常频谱图。2015年08月18日ECG：1.心房扑动；2ST-T改变。VCG：心肌复极异常。FCG：异常频谱图。 8月22日患者诉反复夜间咳嗽咳痰较前好转，咳嗽时有胸痛、胸闷好转，头痛头晕较前好转， 饮食差，精神较差，心律不齐，13:14时患者HR127次/分，静脉推注西地兰0.2mg约两小时后心率逐渐恢复至正常。 8月24日患者呕吐严重，呕吐物为胃内容物，考虑为口服氨酚羟考酮片副作用。 8月25日患者右手上臂见稍肿胀，触之柔软，考虑是打针过久所致淤肿 5、护理诊断及措施： 护理诊断： （一）疼痛（头痛）---与癌细胞多发性转移有关。 （1）与病人沟通探讨减轻疼痛的方法。如避免剧烈咳嗽、针灸、穴位贴敷止痛。 （2）提供安静舒适的休息环境，以保证病人充分休息。 （3）交给病人疼痛发作时分散注意力的简便方法。如数病房的任何东西、默念数字、有节律地呼吸等。 （4）遵医嘱予止痛药 （5）嘱咐病人避免体位的突然改变。 （二）气体交换受损 与肺组织弹性降低、呼吸肌疲劳有关。 （1）评估病人呼吸频率、节律、深度，观察呼吸困难程度。 （2）病情允许情况下，鼓励病人适当下床活动，以增加肺活量。呼吸困难加重，应绝对卧床休息，取半卧位，抬高床头。 （3）遵医嘱正确给氧：一型呼吸衰竭为2-4L/min。如果严重低氧血症者，可短时间内间歇高浓度（）50%）或高流量（《30%-35%）或低流量（每分钟1-2L/min）吸氧，给氧过