伤寒关于附子的临床应用论文.doc

附子的功用 1.2 散寒止痛 散寒包括有温中和温经之意，故散寒止痛之功，适用于寒湿偏胜之痹证。太阳病的治法是以发汗为主，但以絷汗出为最佳，若发汗太过汗漏不止，导致表阳虚而腠理开泄，故出现兼变证，证见汗漏不止、恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸等，用桂枝加附子汤治疗，以调和营卫、扶阳固表。张仲景在此伍用炮附子，是取其温经复阳，固表止汗之意，以纠正阳虚致阴液脱损之势。如《 伤寒论》第 20条：“ 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。 太阳病误下后，若脉微恶寒者，为表邪已陷，阳气已虚，故用桂枝去芍药加附子汤主之。张仲景在方中用炮附子，以达强化温阳之力，奏温经扶阳之功。如《 伤寒论》第22条：“ 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。 伤寒经过八九日后，风寒和湿邪相搏，故见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者，是风邪在表，寒湿之邪阻滞；其中“ 不呕不渴”即表明非太阳表病，无少阳和阳明之证，为病不在里。张仲景在此明示为风湿相搏，即《 素问·痹论》所言：“ 风寒湿三气杂至，合而为痹也”，是桂枝附子汤之意，治用桂枝附子汤，以温经助阳、祛风散寒胜湿，其中的炮附子辛热，温散风寒、逐湿止疼，并能振奋阳气，使风寒湿邪外散。若其人大便硬，小便自利者，可反证桂枝附子汤证，当是大便溏，小便不利，更印证了《 金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中所言：“ 湿痹之候，小便不利，大便反快”。治以去桂加白术汤，实为桂枝附子去桂加白术汤，又名白术附子汤，以奏温经散寒、健脾燥湿之功，张仲景方中用炮附子，立意在温经扶阳、散寒止痛。临证用于风湿痹痛、阳虚感冒、产后风及坐骨神经痛等。如《 伤寒论》第 174 条：“ 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。 风寒湿邪互相搏结于筋骨、关节，故见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。汗出，恶风不欲去衣或身微肿，为风寒湿邪阻滞于肌表。短气，小便不利，是风寒湿邪内阻蓄于内，致使三焦气化失调，那么，在上焦则出现短气，在下焦则小便不利。张仲景治当以甘草附子汤，其功能为温经散寒、祛风除湿及通痹止痛，方中用炮附子，意在温经散寒、祛湿定痛。如《 伤寒论》第 175 条：“ 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。桂枝附子汤用于风寒湿邪侵及肌表，而偏于风胜于表；桂枝附子去桂加白术汤用于风寒湿邪侵及肌表，而偏于湿胜于里；甘草附子汤用于风寒湿邪侵及关节，而风寒湿俱盛者；以上 3 个方证，虽皆治风寒湿痹，但其病位侧重各异，临证时应辨别选用，故称3个方证为风寒湿痹3方证，亦称风湿 3 方证。足以明证张仲景《 伤寒论》是以风寒立论。 少阴病阳虚外寒，寒湿凝滞，阻遏阳气不能畅达于表，阴血不能正常运行，故身体痛，手足寒，骨节痛；脉沉主里，为阳衰里寒，生阳之气陷而不举，为典型的少阴病之脉证；治当温经驱寒、除湿止痛，张仲景在此方中重用炮附子，以奏温经驱寒镇痛之功，与人参、白术、芍药、茯苓相伍，增强了炮附子温经止痛的作用。如《 伤寒论》第 305 条：“ 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。附子汤偏重于温补，以壮元阳；真武汤偏重于温散，以逐水气；临 证时必须鉴别应用。 1.3温阳化气 温阳化气即温补肾阳、化气行水，故前人用附子有“温肾助阳用附子”之说，凡肾脾心所致之腰酸脚软，阳痿尿频，脘腹冷痛，大便溏泄，小便不利，肢体浮肿，心悸气短，胸痹心痛，皆可用之。太阳病，本当发汗而愈。今汗出不解或汗不得法，耗伤肾阳，少阴阳虚不能制水，出现水气上泛之证，各种变证乃生，故见心下悸、头眩、身体筋肉跳动、全身抖颤站立不稳或摇动欲倒等症。证属阳虚水泛，治宜温 阳利水，故张仲景选用真武汤，其方中炮附子辛热，温肾助阳，使水有所主，寓有镇水之意，合茯苓、芍药、白术、生姜，以治阳虚水泛之证。如《伤寒论》第82条： “太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。另外，苓桂术甘汤证为水气上冲，五苓散证为太阳水腑气化失常而致水液内蓄，以上二证在临证运用时应和真武汤证的阳虚水泛进行鉴别。 少阴病二三日不愈，至四五日邪气已渐深，而见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为肾阳衰微，致水寒之邪浸淫内外，皆是水寒之邪作崇，故把本证病机概括为“此为有水气”。水邪随气机升降而变动不居，或咳，或小便利，或下利，或呕者，皆为少阴病阳虚水泛之证，张仲景用真武汤温阳化气利水。方中用炮附子辛热之性，以壮肾阳，补命门之火，阳生火壮，则温肾散寒。临证用于治疗风心 病、慢性充血性心力衰竭、急慢性肾炎、肾病综合征、肺气肿、支气管哮喘及水肿等。如《伤寒论》第316条： “少