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一例巨大垂体瘤患者行开颅垂体瘤切除的围术期管理【导读】垂体肿瘤占所有颅内肿瘤的10%，垂体作为人体的重要内分泌腺之一，其分泌的促激素可对全身各系统产生广泛的影响。垂体瘤患者的麻醉对神经麻醉医生提出了特有的挑战，麻醉医生需要对垂体的功能、下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal-axis, HPA轴）的生理及垂体瘤的病理生理有必要的了解，并在此基础上同神经外科医生和内分泌科医生开展多学科的紧密合作，共同做好患者的围术期管理。【病例简介】患者，男性，47岁，体重65kg。因头晕3月，一月前突发意识障碍一次，于外院就诊行磁共振（MRI）检查提示垂体巨大腺瘤，肿瘤大小7cm×5cm×5cm，向鞍上生长并侵入左侧侧脑室，同时伴脑积水（见图-1）。当时于外院行左侧侧脑室外引流术，术后格拉斯哥评分（glasgow coma scale, GCS评分）15分。此次入我院，拟于气管内插管全身麻醉下行开颅巨大垂体腺瘤切除术。患者否认既往其他系统病史，发病以来无面容改变，无向心性肥胖，无紫纹、多尿。现患者颅高压症状已改善，意识清醒，无嗜睡、癫痫、头痛、呕吐。术前诊断为：巨大垂体腺瘤；脑积水，脑室外引流术后。患者术前检查提示：血红蛋白：100g/L，白蛋白:38 g/L，尿比重：1.008，肝肾功能及电解质水平在正常范围。术前激素检查提示：生长激素（GH）：0.80mU/L，胰岛素样生长因子1（IGF-1）：131μg/L，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：3.11pmol/L(下降)，游离甲状腺素(FT4)：11.71pmol/L，促甲状腺激素(TSH)：1.7750 mIU/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)：1.22 nmol/L（下降），甲状腺素(T4)：84.80 nmol/L，促肾上腺皮质激素(ACTH) 20.10 pg/ml，皮质醇（早晨）5.72μg/dl（下降）。胸片及心电图检查正常。入院后患者开始口服醋酸可的松片，剂量：早50mg，晚 25mg，治疗一周。图1 患者的增强磁共振图像麻醉诱导前给予甲基强的松龙20mg静注。全麻诱导采用咪达唑仑、丙泊酚（靶控输注，target-controlled infusion，TCI）、芬太尼，全麻维持采用丙泊酚，瑞芬太尼靶控输注，罗库溴铵间断推注。手术时间7h，出血量约600ml，尿量1900ml，共补液2450ml, 其中晶体1750ml,胶体700ml，输少浆红细胞400ml。麻醉期间循环、呼吸稳定，术后患者自主呼吸恢复后入麻醉后恢复室（PACU），20分钟后顺利拔管。术后第一天患者出现连续4小时尿量增多，平均每小时尿量400ml。测尿比重：1.001(下降);血糖：6.2mmol/L; 血电解质提示血钠：157mmol/L（上升）。给予静脉滴注0.45%NaCl溶液1000ml，去氨加压素2μg。3小时后尿量逐渐恢复正常，次日复查尿比重、血钠恢复正常。手术当天患者回NICU后给予甲基强的松龙20mg单次静注，术后第一天和第二天给予患者地塞米松静脉注射5mg 每日一次。此后2周给予醋酸可的松早晨 50mg，晚上 25mg口服。术后第7天患者顺利出院。【问题】垂体分泌哪些激素，这些激素的功能是什么？什么是下丘脑-垂体-靶内分泌腺轴？垂体瘤的分类有哪些？该患者属于哪类垂体瘤？围术期需行肾上腺糖皮质激素替代的情况有哪些？该患者在围术期是否应补充糖皮质激素？对于垂体瘤患者，常用的糖皮质激素补充方案是怎样的？围术期尿崩的临床表现、诊断和治疗有哪些？1、垂体分泌哪些激素，这些激素的功能是什么？什么是下丘脑-垂体靶内分泌腺轴？正常垂体分为垂体前叶（腺垂体）和垂体后叶（神经垂体）。垂体前叶主要分泌六种激素：促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH），生长激素（GH）和泌乳素（PRL）。这些激素具有调控相应靶内分泌腺分泌激素的作用。垂体后叶本身不分泌激素，而是储存下丘脑合成的抗利尿激素（ADH）和催产素（OXT）。抗利尿激素在调节机体水平衡方面起着重要作用，可促进肾小管对水的重吸收，生成浓缩尿。同时抗利尿激素具有收缩动脉和毛细血管，升高血压的作用。下丘脑分泌的促释放激素通过垂体门脉系统避开了全身循环直接作用于腺垂体，促使腺垂体以脉冲的方式分泌特定的促激素，并进一步作用于外周靶内分泌腺体，产生特定的生物效应。外周腺体产生的激素可反过来作用于下丘脑和垂体水平，反馈调节垂体的分泌水平。如下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH），促进腺垂体合成与释放促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic Hormone，ACTH）。ACTH作用于肾上腺，维持