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医院感染管理科质量管理文件 医院感染管理制度 ㈠ 医院感染管理实施细则 11. 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作（各科室主任/负责人是科室医院感染管理小组的第一责任人）。应认真履行以下职责： 11.1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点、制定管理制度并组织实施。 11.2.当发现医院感染散发病例、多重耐药菌感染病例时，经治医师或监测医师应于24小时内填表报告医院感染管理科，并采取隔离、治疗措施。发现医院感染流行趋势时，应立即向本科室医院感染管理小组负责人报告，同时报告医院感染管理科，按《医院感染爆发预防与应急预案》执行。 11.3.落实专人负责对科室环境卫生学及消毒灭菌效果的监测，发现问题要及时采取整改措施，并上报医院感染管理科及护理部，必要时留取样本送检。 11.4.积极配合市CDC、卫生监督所及医院感染管理科等部门的监测、调查，为本科室积累必要的监测数据。医院感染管理科到各科室监测采样时，科室应签名确认。不接受或不配合采样的科室应签名并说明理由，重新监测的费用将由科室自己承担。 11.5.对改建、扩建和新建1. 根据卫生部的有关规定，医院感染管理科应对本院工作人员进行医院感染相关的法律法规、工作规范和控制标准、专业技术知识进行培训；开展宣传教育，促进全院医院感染的预防和监控工作的开展。 2. 培训对象及要求: 2.1.医院感染管理专职人员培训要求: 2.1.1.医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。 2.1.2.不定期参加预防、控制医院感染相关知识的培训和学术交流活动，培训时间每年不少于15学时。 2.2.医院感染管理兼职人员的培训要求：参加医院感染学习班，学习和掌握医院感染诊断标准、防治措施、监测和控制知识，以及相关法律法规及技术规范等，每年学习时间不少于6学时。 2.3.医务人员的培训要求：参加医院组织的医院感染知识讲座和专题培训，参加医院感染知识的考核，每年不少于6学时。 2.4.工勤人员培训要求：对工勤人员必须参加预防、控制医院感染基本知识的岗前培训和专题培训,掌握预防、控制医院感染的基础知识、消毒与灭菌观念及清洁与污染的区分和相关消毒药械的正确使用等基本知识。每年不少于1小时。 2.5.岗前培训要求:对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。 ㈢ 医院感染监测报告反馈制度 1. 当发生医院感染散发病例、多重耐药菌感染病例时，各部门应该按照《医院感染报告流程》执行报告程序。经治医生应于24 小时之内填写《医院感染病例报告卡》、《多重耐药菌感染病例报告卡》，报告医院感染管理科。 2． 疑为医院感染病人应及时采集标本送检，若在转科后标本报告阳性，并确诊为医院感染者，由转出科室补填报告卡。 3. 凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例因立即电话通知医院感染管理科，以便及时采取控制措施，防止爆发流行发生，对不及时报告、瞒报、谎报的个人与科室按有关规定处理。 4． 医院感染管理科发现医院感染流行趋势时，应于12小时内报告主管院长和医务科。 5. 经调查证实出现5例疑似医院感染爆发病例，或医院感染流行或爆发时，于12小时内报告汕头市卫生局和疾病预防控制中心；出现重大医院感染爆发时，在2小时内以电话或传真等方式向市卫生局及市CDC报告。 6. 医发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 ㈤ 医院感染报告流程 流程 责任岗位 工作要求 作业指导书/记录 院感科 1.建立医院感染监测报告反馈制度。 2.院感科专职人员负责院内感染的统计和向上报告。 《医院感染管理办法》《医院感染监测报告反馈制度》 发生科室 院感科 1.发现医院感染病例相关科室首先电话报告院感科，报告时必须说明患者姓名、住院病区及住院号、医院感染诊断。 2.填写《医院感染病例报告卡》《医院感染病例登记本》，24小时内报送院感科。 3.各临床科室应主动报告多重耐药菌感染患者和定植患者。 4.如发生爆发流行趋势或严重的医院感染病例时，院感科应于12小时内报告主管院长和医务科，经证实为爆发流行时，于12小时报告向市卫生局及市疾病预防控制中心。 《医院感染诊断标准》、《医院感染病例报告卡》、《医院感染病例登记本》、《多重耐药菌监测表》、《医院感染监测报告反馈制度》 临床科室 1.临床科室发现多重耐药病原菌病例、医院感染或疑似病例有发生交叉感染的可能性时，要及时对病人实施隔离措施，以防交叉感染。 2.