血栓栓塞性疾病的治疗多角度的新观点.PDFVIP

血栓栓塞性疾病的治疗：多角度的新观点 /viewarticle/848516 Jeffrey Weitz 医生就新型口服抗凝药NOACs在临床实践中的各方面的应用 访谈了各国专家 Jeffrey I. Weitz 医学博士：您好，我是Jeffrey Weitz ，是安大略省汉密尔顿市麦克马斯特大 学的医学生物化学教授。我欢迎您参加题目 为“血栓栓塞性疾病的治疗：多角度的新观 点”的系列访谈。 今天，Alex Spyropoulos将与我一起参加在安 大略省多伦多举行的国际血栓形成与止血 学会会议，Alex Spyropoulos是抗凝服务处主 任，也是纽约州亨普斯特德市霍夫斯特拉大 学北岸长岛犹太医学院的医学教授。欢迎 您，Alex 。 Alex C. Spyropoulos医学博士：谢谢Jeff请我 参加这个会议。 Weitz 医生：Alex ，非维生素K拮抗剂类口服 抗凝剂（NOACs）正逐渐被应用于日常的临 床实践。NOACs如何简化择期手术患者的围 手术期管理？ Spyropoulos医生：我观察到NOACs应用于 围手术期的一个主要优势。您也知道，它们 能够快速起效，并且迅速代谢清除，[1]就抗 凝治疗策略而言，这种特性使得它们非常适 合用于围手术期。您只需在临近手术前，简 单地停止使用它们，并且根据手术出血的风 险，重新使用这类药物即可。在服药后大约3 个小时内，即可再次达到峰值抗凝作用。 Weitz 医生：如果我们正在为病人准备择期手 术，那我们需要在离手术多久之前停止使用 这类药物？还有，这种做法真的有用吗？我 们是否曾经在这个会议上了解这些方法？ Spyropoulos医生：首先，我们必须考虑手 术的出血风险即评估这个手术的出血风险的 高低？其次，我们必须考虑病人的肾功能； 我们知道，相比于其他药物，NOACs ，尤其 是达比加群，更容易受到患者的肾功能的影 响。[1] 在大多数情况下，对于低出血风险的手术， 我们允许手术中有轻微的抗凝血作用，我们 会为NOACs留出大约2至3个半衰期的清除时 间，这意味着，对于绝大多数的低出血风险 的手术而言，我们只需在手术前1至2天简单 地停止使用NOACs即可。 另一方面，对于高出血风险的手术，我们必 须留出完整的5个半衰期的清除时间，以确保 无抗凝作用。在高出血风险手术之前，我们 通常会为每个病人增加一天的停药时间，即 停药约2至3天；此外，如果患者有中度肾功 能不全，我们会再增加一天的停药时间。 Weitz 医生：这告诉了我们在手术前要做什 么。我们应该如何处理已经完成了高出血风 险手术并具有中度至高度中风风险的患者？ 例如， 心房颤动（AF）患者。如果我们打算 让患者重新服用NOAC的话，我们在手术后应 该怎么做？ Spyropoulos医生：这是一个很好的问题，因 为任何围手术期管理都分2个阶段。我们已 经知道围手术期的抗凝治疗确实会导致术后 发生出血。对于高出血风险的手术，我们知 道，如果我们在手术后过早开始使用NOACs （例如，在24小时内），那我们将观察到一 个出血的信号。对于高出血风险的手术，我 们应该等够48〜72小时之后，才重新开始使用 治疗剂量的NOACs。 尤其是对于那些会导致深静脉血栓（DVT）风 险的手术来说，我们所能做的是，在过渡期 间，给予预防性剂量的NOACs。如果病人不 能耐受口服药物，我们通常会以注射方式， 给予预防性剂量肝素（普通肝素或低分子量 肝素[LMWH]）。一旦出血风险期过去，一般 在72小时内，我们就可以开始使用全剂量的 NOAC。 Weitz 医生：如你所说，我们如此担心在术 后过早开始使用NOACs是因为它们会迅速起 效。如果我们给予他们治疗剂量的NOACs ， 我们将在短短几个小时内获得最大的抗凝作 用。 Spyropoulos医生：对。所以大部分NOACs的 药代动力学特性与常规的注射药物（如低分 子肝素）非常相似。 Weitz 医生：是否有必要在手术前，为正在服 用NOAC的患者提供注射型抗凝药物，以进行 过渡性治疗？ Weitz 医生：Jeff ，这是一个很好的问题；以 我的经验，对于服用NOAC的患者来说，“抗 凝桥接治疗”可能不会带来获益 。 我们在本次大会期间学到的其中一项主要 内容是，提供治疗剂量的肝素、普通肝素 （UFH）、尤其是低分子肝素（LMWH）作为 抗凝桥接治疗，将会使术后严重出血的风险 提高近三倍，并且对于降低术后的中风或全 身性栓塞的即时风险而言，完全没有任何好 处。[2]