脑脊液分流术.PPTVIP

慢性脑积水是指伤后3周～1年内发生的脑积水 发病机制： 为蛛网膜下腔出血刺激脑膜，引起无菌性炎症 反应形成粘连，阻塞蛛网膜下腔及蛛网膜绒毛而 影响脑脊液的吸收与回流，以脑脊液吸收障碍为 主，病理切片可见蛛网膜增厚纤维变性、室管膜 破坏及脑室周围脱髓鞘改变，常以脑脊液吸收障 碍为主。 Johnston认为脑脊液的吸收与蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差以及蛛网膜绒毛颗粒的阻力有关。当脑外伤后颅内压增高时，上矢状窦的压力随之升高，使蛛网膜下腔和上矢状窦的压力差变小，从而使蛛网膜绒毛微小管系统受压甚至关闭，直接影响脑脊液的吸收。由于脑脊液的积蓄造成脑室内静水压升高，脑室乃进行性扩大。 　　 因此，慢性积水的初期，病人的颅内压是高于正常的，及至脑室扩大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才渐使颅内压下降至正常范围，故临床上称之为正常颅压脑积水。但由于脑脊液的静水压已超过脑室壁所能承受的压强，使脑室不断继续扩大，脑萎缩加重而致进行性痴呆。 临床表现 外伤后脑积水因发病急、缓不同，临床表现也有所不同。除原有脑挫裂伤、SAH、颅内血肿等临床表现外，另有： 　1.急性外伤性脑积水 　　呈进行颅内压增高，脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，虽经脱水、排除血肿、减压手术及激素等多方治疗，但意识恢复欠佳。病人颅内压持续升高，减压窗脑膨隆，脑脊液蛋白含量增加，颅内又无其他残留或迟发血肿存在，故易误诊为迁延性昏迷或植物人。 2.慢性外伤性脑积水 　　慢性者多表现为正常颅压脑积水，自伤后至出现脑积水症状平均为4个月，一般都不及1年。病人主要表现为精神症状、运动（步态）障碍及尿失禁。可出现淡漠、情绪不稳、痴呆、步态不稳、共济失调、下肢僵硬、震颤性麻痹等临床表现，偶尔尚有大、小便失禁、癫痫、情感自制力减退等症状。病情发展较缓慢，症状时有波动。测压时腰穿或脑室内压力大都正常，脑脊液蛋白含量升高。眼底检查亦无视盘水肿现象。 大凡严重脑外伤病人，经过及时合理的处理之 后，病情虽已稳定但意识恢复欠佳或有新的神经 受损体征出现时，应及时进行影像学检查，确定 有无急性脑积水。另外，脑外伤后长时间出现痴 呆、行动障碍、尿失禁者，应行CT或MRI检查。 尤其是颅内压正常而脑室进行性代偿性扩大患者 ，应高度重视 CT扫描可见：脑室系统扩大并尤以侧脑室前角为著；侧脑室周围特别是额角部有明显的间质性水肿；脑室扩大的程度甚于脑池的扩大；脑回无萎缩表现，脑沟不加宽。 治疗 结合脑积水形成原因、影像学改变及患者有无意识障碍等情况采用个体化治疗方案。对于脑积水总体上说一是减少脑积液分泌或直接解除脑脊液循环通路的梗阻；其二是进行脑脊液分流。方法有： 1.内镜手术：随着脑室镜技术的应用，利用脑室镜经侧脑室行第三脑室造瘘术可以治疗梗阻性脑积水；还可以在脑室镜下利用双极来电凝脉络丛来治疗交通性脑积水，均取得了良好的效果。 2. 脑脊液分流术：无论是颅内高压脑积水还是正常颅压脑积水，脑脊液分流术已经成为治疗外伤性脑积水的主要手段。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术，目前外伤后脑积水应用最广泛的是脑室-腹腔分流术（V-P shunt），其次是侧脑室-心房分流术。此术适用于梗阻性脑积水、交通性脑积水及正常颅压脑积水。但后者不宜于分流脑脊液中含有空气、挫碎组织及血凝块和（或）新近施行脑室外引流的病人。 手术适应症 1.脑积水合并高颅压者； 2.有特征性NPH临床表现者； 3.脑积水伴随有神经功能缺失不能用局部脑损伤来解释者。 4.外伤后脑积水引起的精神障碍不见好转或逐渐加重者。 注：正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。 手术禁忌证 1.高龄或昏迷时间过长，即使分流手术成功，症状也不会有所改善 2.颅内感染未得到控制者 3.局部皮肤存在感染者 4.严重呼吸、循环疾病者 5.植物生存、去皮之状态、严重负氮平衡重残伴有脑积水患者 手术方法（脑室后角穿刺 ） 局麻或全麻下施术，病人仰卧头偏向左侧，右肩稍抬高使颈部侧方伸平，取枕骨结节上6CM，距中线3CM为中心，纵行切开头皮长约3CM，用乳突牵开器，拉开切